CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

No. Rekan Medis : Umur :
Nama Operator :
Operasi / Tindakan :

THE SIGN IN (Pukul : ) THE TIME OUT (Pukul : ) THE SIGN OUT (Pukul : )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat ,
dan dokter anestesi) anestesi, dan operator) dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing- 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal :
- Identitas dan gelang pasien Ya masing) - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya Ya - Instrumen, kasa dan jarrum telah dihitung dengan Ya
- Prosedur Ya 2. Konfirmasi secara verbal : benar dan lengkap
- Surat Izin Operasi Ya - Nama pasien Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda ? - Prosedur Ya pasien dan asal jaringan specimen
Ya Tidak Dilakukan - Lokasi dimana insisi dibuat Ya - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek lengkap ? 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit sebelumnya Tidak Ya
Ya Ya 2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
4. Pulse oximeter terpasang dan berfungsi ? 4. Antisipasi kejadian kritis : melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan
Ya Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.
5. Apakah psien mempunyai Riwayat alergi ? bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, Ya
Tidak Ya, sebutkan lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi ? …………………………………………………………………………………………… Tanggal Tindakan diverifikasi :
Tidak Peralatan dan asisten tersedia …
7. Resiko kehilangan darah >500 ml (7ml/kgBB pada anak) ? ……………………………………………………………………………………………
KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
Tidak Ya, Teredia intravena/ sentral dan terapi cairan …
Sign In 1. 1.
8. Rencana Pemasangan Implant Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang
Ada, Keterangan diperhahatikan pada pasien ? 2. 2
Tidak ada ……………………………………………………………………………………………
Time Out 1. 1.
…
…………………………………………………………………………………………… 2. 2.
…
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah Sign Out 1. 1.
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam
2. 2.
masalah?
……………………………………………………………………………………………
… Standard Patient Safety WHO 2009
……………………………………………………………………………………………
…
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah
ditayangkan?
Ya Tidak dilakukan