Nomor Order KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

Kode Dokumen :
Halaman :
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN BAPK
BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN SURABAYA
E-034 KAK Revisi Ke :
JALAN KARANGMENJANGAN NO. 22, SURABAYA 60286 1
TELP. (031) 5035830, 5014638 - FAKS. (031) 5021002
0

Berita Acara Pengujian Kalibrasi

Sesuai dengan surat tugas dari BPFK Surabaya nomor : YK.01.03/XLIX.1/646/2023 tanggal : 30 Januari 2023 maka pada tanggal 01 Februari 2023 - 01 Februari 2023 di lokasi Klinik Rawat Inap dan Rumah Bersalin Amelia
telah dilakukan pengujian / kalibrasi untuk alat-alat kesehatan di bawah ini :
No. Nama Alat Merek Model / Tipe Nomor Seri Nomor Dokumen Nama Ruangan Lokasi Petugas Pelaksana Tanggal Pelaksanaan
1 Blood Pressure Monitor Dr. Care HL868 2005001255 9 / 1 / II-23 / E-034 KAK Ruang IGD Ruang IGD Ismoyo Hadi 01 Februari 2023

2 Dental Unit - - - 21 / 1 / II-23 / E-034 KAK Ruang Poli Gigi Ruang Poli Gigi Ismoyo Hadi 01 Februari 2023

3 Pulse Oximetri (SpO2 Monitor) General Care F02T Ma2107050311 66 / 1 / II-23 / E-034 KAK Ruang IGD Ruang IGD Dhemas Aji 01 Februari 2023

4 Sphygmomanometer Aneroid One Med Aneroid 2227061 73 / 1 / II-23 / E-034 KAK Ruang IGD Ruang IGD Ismoyo Hadi 01 Februari 2023

5 Timbangan Bayi Mekanik Onemed OD 230 - 93 / 1 / II-23 / E-034 KAK Ruang KIA Ruang KIA Dhemas Aji 01 Februari 2023

Sidoarjo, 01 Februari 2023 - 01 Februari 2023

Penanggung Jawab Pengujian & Kalibrasi Catatan

1. Nama alat harus sesuai dengan daftar pola tarip atau surat penawaran BPFK Surabaya.
(Ketua Tim Dinas Luar)
2. BAPK ini harus disahkan / diketahui oleh pihak pelanggan / peminta jasa layanan
Mengetahui
3. BAPK ini digunakan sebagai lampiran kuitansi

( Ismoyo Hadi, ST )
NIP. 198102072008121001