KLINIK RAWAT INAP DAN RUMAH BERSALIN AMELIA

Jl.Kertorejo RT.1/ RW.1/ No.1 Ds.Keboanan om

Gedangan – Sidoarjo
Telp. 081230491049
Email : klinikamelia08@gmail.com
Kode Pos 61254

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL INFORMED CONSENT )

I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK PASIEN :

1. Memperolh informasi mengenai tata trtib dan peraturan yang berlku di klinik amelia

2. Memperoleh informas tentang hak dan kewajiban pasien

3. Memperolh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi

4. Memperleh pelayanan ksehaan bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur
operasional

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

6. Mengajukan pengaduan atas kualits pelayanan yang didapatkan

7. Meminta konsultsi tetang penyakit yang dideritannya kepada dokter lain ( second opinion) yang
meiliki surat ijin praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar klinik

8. Medapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

9. Meberikan persetujuan atau meolak ats tindakan yang akan dilakukn oleh teaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya

10. Mendapat inforasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan mdis, tjuan tindakan medis,
alternatif tindakan,risiko dan komplikasi yang mungkin terjai, d prognosis terhadap tindkan yang dilkuan
serta perkiraan biaya pengoban

11. Didampingi keluarganya dalam keadaan emergency

12. Mmperoleh keamanan da keselmatan dirinya selam dalam perawatan di klinik amelia

13. Mengjukan usul, saran, prbaikan aas perlakuan klinik trhadap diriny

14. Menolak pelayanan bimbingn rohani yang tidak sesuai degan agam dan kepercayaan yang
danutnya.

15. Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang diinginkan ( bila memungkinkan)

B. KEWAJIBAN PASIEN

1. Membawa kartu identitas pasie KTP dan KK untuk kunjungan pertama kali pasen untuk mengetahui
identitas pasien
1
 2. Membawa kartu jaminan ksehan yang dimiliki ( BPJS)

3. Membawa kartuberobat pasen untuk pasien yang sudah pernah berkunjung

4. Mengikuti alur pelayanan klinik

5. Menaati atura planan dan mematuhi nasehat serta petunjuk pengobatan

6. Memberikn informasi yang benar, jujur, dan lengkap tentang masalah kesehatanny kada tnaga
kesehatan di klinik

7. Mematuhi ketentuan yang berlaku di klinik amelia

8. Meemenuh hal-hal yang tlah disepakati/perjanjian yang telah dibuat

II. HAK DAN KEWAJIBAN KLINIK

A. HAK KLINIK

1. menentukan jumlah, jenis, dan kualifikasi sumber daya mnusia sesui dengan kebutuhan klinik

2. Melakukan kerjsama dengan pihak lain dalam rangka mengmbangkan pelayanan

3. Meneima bantuan dari in ua denan ketetntuan perundan-undagan

4. Mengugat pihak yang mengakibatkn kerugian

5. Mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayan kesehatan

6. Mepromosikan layanan keseatan yang adasesuai dengan peraturan perundang-undangan

B. KEWAJIBAN KLINIK

1. Memberikan informasi yang benar tentang pelayanan klinik keada masyarakat

2. Memberi pelayanan ksehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien

3. Memberikan pelaynan gawt darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan klinik

4. Membuat, melaksanakan dan mnjaga standart mutu pelayanan kesehatan di klinik sebagai acuan
dlm melayani pasien

5. Mnyenggaak rekam medis

6. Menyediakan sarana dan prasarna umum yang layak antara lain sarana ibadah,ruang tunggu, anak-
anak, parkiran

7. Melaksanakan sistem rujukan

8. Menolak keinginan pasien yang bertentang dengan standart profesi dan etika serta peraturan
perundang-undangan

9. Memberikan informasi yang benar, jelas, dan jujur nebgenai hak dan kewajiban pasien

10. Menghormati dan melindungi hak-hak pasien

11. Ikut melaksanak program pemerintah di bidang kesehatan

12. Membuat daftar tenaga medis yang meakukan praktek kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga
kesehatan lainnya
2
 13. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal klinik

14. Melindungi dan memberikan batuahui peugas dalam mlaksanaa tugas

15. Memberlakukan seluruh linungan klinik sebagai kawasan tanpa rokok

III. PERSETUJUAN PLAYANAN KESEHATAN

1 saya memberi kuasa kepada klinik AMELIA untk menjaga privasi dan krahasiaan penyakit saya selaa
menjalani pelayanan kesehatan

2. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan * privasi khusus. Sebutkan bila ada permintaa privasi khusus

( )

3 saya mengijinkan/tidak mengijinkan* Klinik amelia mmberi akses bagi keluarga, serta orang lain
untuk memberi inforasi tentang kondisi kesehatan saya, asuhan dan pengobatan saya

*lingkari yng dipilih

IV. RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju klinik AMELIA wajib mnjamin rahasia kedokteran saya untuk kepentingan perawatan dan
pengobaan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri keada orang lain yang
saya beri kuasa sebagai penjamin

V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju uNtuk membuka rahasiakedOkteran terkait dengan kondisi kesehaan, asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada :

1. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yng memberikan asuhan kesehatan kepada saya

2. Prusahaan asuransi keshan ata perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya

VI. BARANG PRIBADI

Saya setuju untuk membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, alat
elektronik/gaget, dll) selama menjalani pelayanan ksehatan di klinik ameli. Saya memahami dan
menyetujui bhwa apabila saya membawany, maka klinik amelia tidak btanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan, atau pencurian.

VII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

Saya menyatakan setuju baik sebagai wali sebagai pasien,bahwa sesuai pesesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan dengan car bayar
TUNAI/BPJS/

*lingkari yng dipilih

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU / TIDAK SETUJU dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ii dan menandatangan tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh

*lingkari yang dipilih

Sioarjo

Pasien/keluarg/penanggung jawab* 3 petugas pemberi informasi

( ) (
)