HASIL TEST SWAB FASTLAB REALTIME PCR COVID-19

Test Results Swab Fastlab Realtime PCR Covid-19

Truly certify that / Menerangkan dengan sesungguhnya dibawah ini:
Name/Nama BUDI ERIJANTO

ID Card/Nomor KTP/Paspor 3515160801610001

ID Lab/Nomor Lab MC002/SJ00010

Date of birth/Tanggal Lahir 08-Jan-1961

Sex/Jenis Kelamin Male/Laki-Laki

Check Date/Tanggal Periksa 25-Dec-2022 13:03

Specimen/Spesimen Swab Nasofaring (Hidung) & Orofaring (Tenggorokan)

Real Time PCR SARS-CoV-2 has been carried out, Result s/ Telah dilakukan Real Time PCR SARS-CoV-2, Hasil:

NEGATIVE
The Result above describe it current condition of the specials were taken. When clinical symptoms occur or
contact with an infected patient after an examination, please contact the nearest health facility. According to
the doctor’s recommendation , then it can be re-examination. / Hasil di atas hanya menggambarkan kondisi
saat spesimen diambil. Bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terinfeksi setelah
pemeriksaan, silahkan menghubungi fasilitas Kesehatan terdekat. Berdasarkan rekomendasi Dokter,
maka pemeriksaan dapat dilakukan.

Surabaya, 25-Dec-2022
Mengetahui/Acknowledge,
To prove authenticity, please scan this
QR Code.
Untuk membuktikan keaslian, scan QR
Code ini

dr. Teguh Sarry Hartono,Sp.MK

Spesialis Mikrobiologi Klinik

Jl. Kertorejo No.1 RT.01 / RW.01 Kebonanom -

Gedangan, Sidoarjo CP: 081230491049 / *Anyone who deliberately falsifies medical record evidence, will be
082244330065 subject to punishment in accordance with Article 263 paragraph 1
of the Criminal Code (KUHP)
Phone : 021 299 66 910
*Barangsiapa dengan sengaja memalsukan bukti rekam medis, akan
dikenakan hukuman sesuai dengan Pasal 263 ayat 1 KUHP.