dr.

Ervin Ferigian Supriagono

SIP. 3302/53164/02/449.1/DU/0182/P/248/IX/2019
Alamat Praktek : Jl. Raya Pramuka RT 2 RW 7 Karangklesem kec. Pekuncen Kab. Banyumas
Jam Praktek Pagi : 06.00-07.00 WIB, Sore : 16.00 – 21.00 WIB

SURAT KETERANGAN
No. /SKD-AG/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ervin Ferigian Supriagono, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………..............
Tempat tanggal lahir :…………………………………………………………………...............
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Alamat :……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………

Telah kami lakukan pemeriksaan Rapid test Covid-19 Antigen Imunoserologi Sars Cov2 Ag Rapid
Test dengan Hasil : Positif/Negative *
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Imunoserologi Sars Cov2 Ag NEGATIF
Rapid Test

*Jam Pemeriksaan :…………………………WIB

*Jam Validasi Hasil :…………………………WIB, Tanggal…………………………….
Serta berdasarkan yang kami lakukan, skrining gejala influenza like illness maupun pneumonia yang
mengarah ke covid-19 berikut ini :
Demam ( ada/tidak ), batuk/pilek ( ada/tidak ), nafas cepat/sesak nafas ( ada/tidak )*
Sehingga keadaan jasmani yang bersangkutan kami nyatakan :

MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARAT SEHAT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya, berlaku selama 3 (tiga) hari berdasarkan SE Satgas covid-19 No 12 Tahun 2021/ 26 Maret
2021 masa berlaku Rapid Antigen selama 3 hari kalender sejak pemeriksaan.

Diperiksa tanggal,
Dokter Penanggung Jawab

Dr. Ervin Ferigian Supriagono

SIP. 3302/53164/02/449.1/DU/0182/P/248/IX/2019