PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231Telp. (0353) 331530
BOJONEGORO

FORMULIR PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi penjelasan:
Nama Pasien :
No. Rekam Medis : Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : L / P* jika perempuan apa sedang (Hamil) / (Tidak Hamil)*
Alamat pasien :
Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi :
Hubungan dengan pasien :
No. Jenis Informasi Uraian Informasi Paraf
1. Prosedur tindakan Pasien akan dilakukan pemeriksaan......................
yang akan dilakukan ...............................................................................
.
Dengan spesifikasi.................................................
2. Persiapan pasien** Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan,
(Perlu) / (Tidak perlu)* melakukan persiapan.
Persiapan yang perlu dilakukan :...........................
...............................................................................
.
3. Hal yang perlu Resiko yang mungkin terjadi atas pemeriksaan ini
diperhatikan adalah :...................................................................
.
Dengan ini menyatakan bahwa telah menjelaskan dengan sebenarnya dan telah
memberi kesempatan bertanya jika belum jelas
Dengan ini menyatakan telah memperoleh informasi dengan jelas dan paham
akan pentingnya pemeriksaan ini
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
**Jika pasien tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat (suami, istri, ayah / ibu kandung, kakak / adik
kandung atau anak kandung)
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :.........................................................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Saya paham perlunya dan manfaat pemeriksaan radiologi ini sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya termasuk resiko yang mungkin terjadi.
2. Setuju dilakukan pemeriksaan radiologi ............................................................................
terhadap (diri saya) / (pihak yang saya wakili)*
Sumberrejo, Tanggal.......................................................Pukul :.....................................................
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(______________) (__________________) (________________) (_______________)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERREJO
Jl. Raya Sumberrejo No. 231Telp. (0353) 331530
BOJONEGORO

FORMULIR PENOLAKAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi penjelasan:
Nama Pasien :
No. Rekam Medis : Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : L / P* jika perempuan apa sedang (Hamil) / (Tidak Hamil)*
Alamat pasien :
Jika penerima informasi bukan pasien**, lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi :
Hubungan dengan pasien :
No. Jenis Informasi Uraian Informasi Paraf
1. Prosedur tindakan Pasien akan dilakukan pemeriksaan......................
yang akan dilakukan ...............................................................................
.
Dengan spesifikasi.................................................
2. Persiapan pasien** Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan,
(Perlu) / (Tidak perlu)* melakukan persiapan.
Persiapan yang perlu dilakukan :...........................
...............................................................................
.
3. Hal yang perlu Resiko yang mungkin terjadi atas pemeriksaan ini
diperhatikan adalah :...................................................................
.
Dengan ini menyatakan bahwa telah menjelaskan dengan sebenarnya dan telah
memberi kesempatan bertanya jika belum jelas
Dengan ini menyatakan telah memperoleh informasi dengan jelas dan paham
akan pentingnya pemeriksaan ini
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
**Jika pasien tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat (suami, istri, ayah / ibu kandung, kakak / adik
kandung atau anak kandung)
 PENOLAKAN PROSEDUR TINDAKAN RADIOLOGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :.........................................................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Saya paham perlunya dan manfaat pemeriksaan radiologi ini sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya termasuk resiko yang mungkin terjadi.
2. Menolak dilakukan pemeriksaan radiologi .........................................................................
terhadap (diri saya) / (pihak yang saya wakili)*
Sumberrejo, Tanggal.......................................................Pukul :.....................................................
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

(______________) (__________________) (________________) (_______________)