DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 6-8 RT 02/06 Kabupaten Bandung. Telp (022) 2505028

FORMULIR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan :
Nama Pemberi Informasi :
Nama Penerima Informasi :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

Hal lain yang dilakukan untuk Menyelamatkan

10 Pasien / Tindakan Konsultasi / Tindakan Resusitasi

11 Penggunaan Transportasi Rujukan

Risiko / Penyulit yang mungkin timbul selama di

12 Perjalanan

Risiko Yang Dapat Timbul Apabila Rujukan Tidak

13
Dilakukan

Tanda Tangan Dokter / Petugas

Dengan ini Menyatakan bahwa saya ( Dokter / Petugas Kesehatan * ) telah menerangkan hal-
hal diatas secara Benar, Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi.

( ................................................................. )
Tanda Tangan Pasien / Keluarga *

Dengan ini menyatakan bahwa saya ( Pasien / Keluarga Pasien * ) telah menerima Informasi
dari ( Dokter / Petugas Kesehatan * ) sebagaimana diatas dan telah memahaminya.

( ,,................................................................ )

Catatan : Bila Pasien tidak kompeten , maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 6-8 RT 02/06 Kabupaten Bandung. Telp (022) 2505028

PERNYATAAN PENOLAKAN-TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………………., umur … tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
…………………………………………….. dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan / rujukan
…………………………………………….. terhadap saya / ………………………….. Saya* bernama …………………..........., umur .... tahun, laki -
laki/perempuan* alamat ......................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan / rujukan tersebut tidak dilakukan.

Saya juga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Hari ……………………, tanggal ……………………. Pukul …………………….

Yang menyatakan, Saksi,

( ………………………………………………………………….) ( …………………………………………………………
( …………………………………………………………………)
Catatan : Bila Pasien tidak kompeten , maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 6-8 RT 02/06 Kabupaten Bandung. Telp (022) 2505028

PERNYATAAN PERSETUJUAN-TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………………............................, umur … tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat …………………………………………….................. dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan / rujukan
…………………………………………….. terhadap saya / ………………………….. Saya* bernama …………………..........., umur .... tahun, laki -
laki/perempuan* alamat ......................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ……………………, tanggal ……………………. Pukul …………………….
Yang menyatakan, Saksi,

( ………………………………………………………………….) ( …………………………………………………………
( …………………………………………………………………)
Catatan : Bila Pasien tidak kompeten , maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali
…………………………………)

…………………………………)
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBEUNYING
Jl. Ligar Ayu No. 6-8 RT 02/06 Kabupaten Bandung. Telp (022) 2505028

PERNYATAAN PERSETUJUAN-TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………………............................, umur … tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat …………………………………………….................. dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk
dilakukan tindakan / rujukan …………………………………………….. terhadap saya / ………………………….. Saya* bernama
…………………..........., umur .... tahun, laki - laki/perempuan* alamat ......................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Hari ……………………, tanggal ……………………. Pukul …………………….
Yang menyatakan, Saksi,

( ………………………………………………………………….) ( …………………………………………………( …………………………………………………………………)

Catatan : Bila Pasien tidak kompeten , maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali