(L/P)
RSU BUNGA BANGSA MEDIKA Tanggal Lahir : ……... / Usia..........th
No. RM : ……... No. Reg : …….
Ruang Rawat/Kelas: ……………………….
Jl.Lili, Kembang, Maguoharjo Kec.Depok, Alamat : ……………………….
Kabupaten Sleman, Yogyakarta
(Tempelkan stiker identitas pasien)
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Yogyakarta,
…………………….. Yang
membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. …………………………
(…………………….) nama
jelas
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan …………………………………. terhadap saya
sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya*
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan..
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut..
Yogyakarta,
…………………….. Yang
membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. …………………………
(…………………….) nama
jelas