036/FORM/RM/RSIACB/VI/2018/REV.

PEMBERIAN INFORMASI FRENULECTOMY

Nama Pasien : Kelas / Kamar :

Tanggal lahir: Tanggal / Jam :
No. Rekam Medis :
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : FRENULECTOMY
Nama Dokter Operator :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi / pemberi persetujuan :
Diberikan pada waktu Tanggal :Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
.
1. Diagnosis (WD dan DD)
2. Dasar Diagnosisi Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
(rontgen, laboratorium)
3. Tindakan kedokteran Frenulectomy
4. Pengertian Suatu prosedur pembedahan yang dilakukan untuk
menghilangkan sebagian atau seluruh frenum dan atau tissue
lip guna mengembalikan kesehatan yang seimbang didalam
mulut
5. Indikasi tindakan 1. Bayi kesulitan mempertahankan hisapan saat menyusu dan
rewel
2. Kenaikan berat badan yang kurang
3. Mengatasi mukogingival problem
4. Perlengketan frenal yang tinggi dengan resesi girgiva
5. Gangguan tumbuh kembang
6. Perkembangan estetika
6. Tata cara Angkat lidah keatas, selanjutnya frenulum dan atau tissue lip
dipotong menggunakan gunting bedah yang telah disterilakn
7. Tujuan 1. Melepaskan perlekatan abnormal frenulum terhadap lidah
dan tissue terhadap bibir
2. Mengembalikan kesehatan mulut
8. Resiko 1. Frenulum menempel kembali ke sisi bawah atau dasar
lidah/keloid
2. Infeksi
3. Kerusakan pada lidah atau kelenjar air liur
4. Nyeri
9. Komplikasi 1. Perdarahan
2. Pembengkakan
3. Nyeri yang berlebihan
10. Prognosis Ad Bonam/ Ad Malam
11. Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………………………… Tandatangan
Telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ………………………………………… Tandatangan
Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya serta telah diberikesempatan untuk bertanya / berdiskusi,dan telah memahaminya.
()
Jl. Raya Perjuangan No. 8 Cirebon Jawa Barat-Indonesia Telp. (0231) 482121, 8333377 / 88 / 99
 036/FORM/RM/RSIACB/VI/2018/REV.0

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya, Cirebon, ……………………..
Nama: …………………………………………………….. Jam : ………………….. WIB
Tgl lahir / Umur :………………………………………. Tahun
Laki-laki / Perempuan** Yang Menyatakan
Dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN TINDAKAN
Untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………… Terhadap saya / keluarga
saya yaitu :nama :…………………………………………...tgl lahir / umur :…………………………Tahun
Laki-laki / Perempuan ** ( …………………..………….. )
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………... Saksi
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan complain yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, tetapi sangat bergantung kepada
izin Tuhan yang Maha Esa. ( ………………..…..………… )
*Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Yang bertandatangan dibawah ini saya, Cirebon, ……………………..

Nama : …………………………………………………….. Jam : ………………….. WIB
Tgllahir / Umur :………………………………………. Tahun
Laki-laki / Perempuan** Yang Menyatakan
Denganinimenyatakan :
PENOLAKAN TINDAKAN
Untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………… Terhadap saya / keluarga
saya yaitu :nama :…………………………………………... tgl lahir / umur :………………………… Tahun
Laki-laki / Perempuan ** ( …………………..………….. )
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………... Saksi
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan complain yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, tetapi sangat bergantung kepada
izin Tuhan yang Maha Esa. ( …………………….………… )
*Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat..
Jl. Raya Perjuangan No. 8 Cirebon Jawa Barat-Indonesia Telp. (0231) 482121, 8333377 / 88 / 99