PEMBERIAN INFORMASI (HTHR) NOMOR REKAM MEDIS

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Ruang :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan Nama : Hubungan dengan pasien :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai
Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : benjolan di lipat paha, perabaan
1 Diagnosis di lipat paha, timbul benjolan bilamana penderita menangis atau jika disuruh batuk
atau mengedan - Pemeriksaan penunjang :
2 Dasar diagnosis Operasi hernia (herniotomy herniorapy)
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus hernia inguinalis lateralis dan
3 Tindakan kedokteran
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Insisi di atas lipat paha memotong kulit, lemak, fascia, dan otot cari kantong
4 Indikasi tindakan
hernia dipotong lalu diikatpasang protesa (prolene mesh)
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk memotong
5 Tata cara kantong hernia yang dapat menyebabkan jeratan dengan/atau tanpa disertai
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, kerusakan organ yang ada dalam
6 Tujuan kantong hernia dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan
operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan
7 Risiko mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi dari yang ringan hingga berat
9 Prognosis bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter
10 Alternatif & risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi sedemikian rupa sehingga (........................................)
telah memahaminya. Tanda tangan & Nama Terang
Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagimana diatas yang telah diberi tanda /
paraf dikolom kanannya,dan telah memahaminya. (........................................)
Tanda tangan & Nama Terang
Nb: bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga yang
dipilih pasien pada persetujuan umum (general consent)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : .....................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................... Jenis Kelamin : L / P Umur........th,
Alamat : ...............................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukan tindakan ..............................................................................
Terhadap, Nama : ............................................................................ Jenis Kelamin : L / P Umur........th,
Alamat : ...............................................................................................................................................................................
Saya memahami dan perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Jombang, ..
Saksi Dokter Pasien / Wali *)
Perawat / Keluarga Pasien

Tanda tangan & Nama Lengkap
Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Lengkap

*) Jika pasien tidak sadar / anak-anak maka yang tanda tangan wali pasien

Dok. RM. RS. Airlangga REV. 04 RSA / RM / I / 2016 15. 2. RM. RI