RSUD RA BASOENI

Jl. Raya Gedeg no. 17, Gedeg, Mojokerto -61351

Telp. (0321) 364752 Fax. (0321) 361341
PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
OPERASI KURET KANDUNGAN D & C (DILATION AND CURETTAGE)
Nama : No. Rekam Medik :
L

Tgl Lahir : Ruang : Lantai :

P

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis
- Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik - Pemeriksaan laboratorium :
2 Dasar diagnosis - Pemeriksaan radiologi :
3 Tindakan kedokteran Operasi kuret kandungan D & C(Dilation and Curettage)
Sebagai suatu tindakan operatif untuk membersihkan isi kandungan dengan cara membuka leher rahim dan
4 Indikasi tindakan mengeluarkan sisa kandungan dan/atau berbagai kelainan yang ditemukan di dalam rahim yang
dilakukan oleh dokter SpOG
5 Tata cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara lisan
Untuk mengeluarkan sisa kandungan rahim dan/atau berbagai kelainan yang ditemukan di dalam rahim serta
6 Tujuan mencegah risiko lain yang lebih berat
Dapat terjadi perdarahan dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif
7 Resiko yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan mengancam
8 Komplikasi keselamatan jiwa(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
Dapat terjadi perdarahan hebat dan risiko infeksi hingga mengalami perburukan kondisi yang
10 Alternatif &risiko mengancam keselamatan bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan
11 Biaya* dokter
Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jujur Tanda tangan
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya
sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. (dokter )
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah
diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
(pasien/klg )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
L
Nama .................................................................................................................................................... Umur ......... tahun
Alamat ...................................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan medik :
OPERASI KURET KANDUNGAN D & C (DILATION AND CURETTAGE)
Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ...................................... L Sticker Labeling Pasien
Nama ........................................................................................................ Umur ............
P
tahun Alamat
MEMBERIKAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN
...............................................................................................................................................

Tindakan operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila
pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan operasi
tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami seluruhnya.
Tindakan medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-
obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.

Mojokerto, Tanggal.....................................
Pukul...........WIB Yang menyatakan,Saksi-saksi,

( ) ( ) (_
) Petugas RS Keluarga pasien yang lain
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak mengikat
kedua belah pihak apabila ada perluasan.