RSUD RA BASOENI

Jl. Raya Gedeg no. 17, Gedeg, Mojokerto -61351

Telp. (0321) 364752 Fax. (0321) 361341
PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Nama : No. Rekam Medik:

L
Tgl Lahir : Ruang :
P

KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KEMAMPUAN KESIAPAN

BELAJAR BELAJAR
1. Tindakan pencegahan 1. Dapat menggungkapkan 1. Dapat menguasai 1. Siap
penyakit secara lisan informasi yang Informasi 2. Tidak siap
2. Diet didapat 2. Dapat mengubah 3. Tertarik
3. Peralatan khusus/medis
2. Mulai menggunakan perilaku 4. Tidak tertarik
4. Pencegahan resiko jatuh
5. Managemen nyeri informasi yang didapat 3. Tidak jelas pada saat 5. Tidak mampu
6. Pengobatan ini
7. Transfuse darah
8. Persiapan pasien operasi
9. Perawatan
10. Vaksinasi
11. Lain-lain ……….
HAMBATAN INTERVENSI TERHADAP METODE HASIL
HAMBATAN PEMBELAJARAN
1. Tidak ada . Tidak ada 1. Leaflet 1. Menunjukkan
2. Takut . Membatasi materi 2. Demonstrasi tingkat
3. Tidak tertarik . Mengedukasi keluarga 3. Diskusi pengetahuan
4. Tidak nyaman (mis : nyeri . Mengulangi edukasi yang diharapkan
5. Gangguan fisik & kognitif
. Menggunakan Penerjemah 2. Membutuhkan
6. Bahasa
petunjuk
tambahan
TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH
: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil pasien &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH
: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :