PEMERINTAH KOTA KENDARI No. RM.

: RM RI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI Nama : (L/P) 18
Jln. Brigjen Z. A Sugianto, No. 39, Kendari
Email : rsudkotakendari39@gmail.com
Tgl. Lahir : Rev 1
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Diisi oleh keperawatan
INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI
Kebutuhan Pilihan Tipe
Bahasa Pendidikan Pasien Baca & Tulis Hambatan Edukasi Kesediaan Menerima Edukasi
Penerjemah Perjalanan
 Tidak ada  Gangguan Mata  Bahasa/Kognitif Terbatas
 Indonesia  Daerah  SD  SLTA  S2  Baik
 Ya  Tidak  Verbal  Tulisan  Emosional  Gangguan Telinga  Budaya/Agama/Spiritual  Bersedia  Tidak Bersedia
 Inggris  ............  SLTP  S1  ......  Kurang
 Fisik Lemah  Gangguan Bicara  Lain-lain : .................
Diisi oleh Keperawatan / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lainnya / Dokter

Durasi SASARAN
KEBUTUHAN EDUKASI : EDUKATOR Tanggal METODE SARANA TINGKAT Tanggal
Waktu (Pasien/Keluarga/Lain-lain) EVALUASI
TOPIK EDUKASI & Jam EDUKASI EDUKASI PEMAHAMAN Edukasi
(Menit)
Nama TT Nama Hub dgn Pasien TT
KEPERAWATAN  Wawancara  Leafleat  Sudah Paham  Re-Edukasi
 Hak dan Kewajiban Pasien  Diskusi Kelompok  Audio Visual  Belum Paham  Sudah Paham
dan Keluarga  Ceramah  Belum Paham
 Penjelasan tentang proses  Demonstrasi
pemberian informed
consent
 Manajemen Nyeri
 Cuci tangan yang aman
 Pemilahan sampah
TENAGA GIZI  Wawancara  Leafleat  Sudah Paham  Re-Edukasi
 Diskusi Kelompok  Audio Visual  Belum Paham  Sudah Paham
 Diet Gizi
 Ceramah  Belum Paham
 Nutrisi  Demonstrasi
FARMASI  Wawancara  Leafleat  Sudah Paham  Re-Edukasi
 Obat – obatan (indikasi  Diskusi Kelompok  Audio Visual  Belum Paham  Sudah Paham
obat aturan pakai, ESO)  Ceramah  Belum Paham
 Demonstrasi
TENAGA KESEHATAN  Wawancara  Leafleat  Sudah Paham  Re-Edukasi
LAINNYA  Diskusi Kelompok  Audio Visual  Belum Paham  Sudah Paham
 Teknik Rehabilitasi  Ceramah  Belum Paham
 Penggunaan Peralatan  Demonstrasi
Medis
DOKTER  Wawancara  Leafleat  Sudah Paham  Re-Edukasi
 Tindakan Kedokteran  Diskusi Kelompok  Audio Visual  Belum Paham  Sudah Paham
 Indikasi Tindakan  Ceramah  Belum Paham
 Tujuan  Demonstrasi
 Resiko
 Kompilasi

Berilah (  ) Pada Tanda  Yang Sesuai

RM RI 18.01