MR 5C.

2/RI/XI/2022
No. Rekam Medik :
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Nama Lengkap :
PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
Tgl. Lahir : L/P*)
Ruang/Kelas :
TTD & NAMA JELAS
TGL & HASIL PEMBERI PASIEN
JAM MATERI EDUKASI METODE VERIFIKASI EDUKASI /KELUARGA
EDUKASI (HUBUNGAN)
Dokter Spesialis / Dokter Umum Audio S
Visual
Penjelasan penyakit, udah

penyebab, tanda & gejala, Demonstrasi Mengerti

prognosa
Ceramah Edu
Hasil pemeriksaan kasi Ulang
Tindakan medis Alat Peraga

Perkiraan hari rawat

Gambar/
Penjelasan komplikasi yang
leaflet/poster
mungkin terjadi
Konseling
dll………………

Tindakan Medis Audio S

Visual
Pasang infus udah

Pasang kateter Demonstrasi Mengerti

Pasang oksigen
Ceramah Edu
Pasang CPAP kasi Ulang
Pasang OGT Alat Peraga

dll………………
Gambar/
leaflet/poster

Konseling
Perawat / Bidan Audio S
Visual
udah
Hak dan kewajiban pasien
Demonstrasi Mengerti
dan keluarga
Edukasi Pasien sebelum Ceramah Edu
pulang kasi Ulang
Alat Peraga
Perawatan luka post
operasi/perineum Gambar/
Manajemen Nyeri leaflet/poster

KB
Konseling

PPI Audio S
Visual
udah
Cara cuci tangan basah dan
Demonstrasi Mengerti
kering
Cara batuk efektif, bersin Ceramah Edu
dan meludah kasi Ulang
Alat Peraga
dll…………………………

Gambar/
leaflet/poster

Konseling
Kebidanan dan neonatal Audio S
Visual
udah
Perawatan bayi
Demonstrasi Mengerti
IMD dan ASI Ekslusif
Rawat gabung / Rooming in Ceramah Edu
PMK kasi Ulang
Alat Peraga
Tanda bahaya kehamilan
persalinan, nifas, dan bayi Gambar/
baru lahir leaflet/poster

Imunisasi
Konseling
Rawat tali pusat

Program diet dan Nutrisi (Gizi) Audio S

Visual
udah
Jenis Diet
Demonstrasi Mengerti
Jadwal pemberian diet
Jumlah pemberian diet Ceramah Edu
Penyuluhan nutrisi kasi Ulang
Alat Peraga
Bahan makanan yang boleh
dan tidak boleh dikonsumsi Gambar/
Cara memasak makanan leaflet/poster

dll…………………………
Konseling
Farmasi Audio S
Visual
udah
Nama obat dan kegunaan
Demonstrasi Mengerti
Aturan pemakaian dan
dosis obat Ceramah Edu
Jumlah yang diberikan kasi Ulang
Alat Peraga
Cara penyimpanan obat
Efek samping obat Gambar/
Kontraindikasi obat leaflet/poster

Pemberian Antibiotik
Konseling
…………………………..