FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RAWAT INAP TERINTEGRASI
TANGGAL
EDUKASI
TINGKAT
TOPIK INFORMASI DAN EDUKASI Nama & Hubungan METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI EV
TTD Nama Profesi TTD PEMAHAMAN AWAL
dengan pasien
1. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga Hal baru Lisan Leaflet
Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual
5. Penatalaksanaan penyakit (onat dan non obat) Hal baru Lisan Leaflet
Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual
Lembar balik
Audiovisual
..
JK : L / P
..
: ..
RM 008.11.2016.03
TANGGAL
-EDUKASI
RE
EVALUASI
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi