Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA CILEGON NOMOR REKAM MEDIS :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON


NAMA :
JL. Kapten Piere Tendean KM. 3 Cilegon
Telp. (0254) 330461 Fax. (0254) 330864 TGL LAHIR : .. ( Thn)
PEKERJAAN :
RUANG/KELAS/JAMINAN :

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RAWAT INAP TERINTEGRASI

SASARAN EDUKASI PEMBERI EDUKASI

TANGGAL
EDUKASI
TINGKAT
TOPIK INFORMASI DAN EDUKASI Nama & Hubungan METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI EV
TTD Nama Profesi TTD PEMAHAMAN AWAL
dengan pasien

1. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga Hal baru Lisan Leaflet
Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

2. Pengertian penyakit Hal baru Lisan Leaflet


Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

3. Tanda dan gejala penyakit Hal baru Lisan Leaflet


Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

4. Hasil pemeriksaan Fisik dan Diagnostik Hal baru Lisan Leaflet


Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

5. Penatalaksanaan penyakit (onat dan non obat) Hal baru Lisan Leaflet
Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

6. Kemungkinan komplikasi dan prediksi Hal baru Lisan Leaflet


kesembuhan/kebergungsian/kekambuhan (prognosis) Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
Lembar balik
Audiovisual

7. Estimasi lama perawatan Hal baru Lisan Leaflet


Edukasi ulang Demonstrasi Boklet
7. Estimasi lama perawatan

Lembar balik
Audiovisual

..
JK : L / P
..
: ..

RM 008.11.2016.03
TANGGAL

-EDUKASI
RE

EVALUASI

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

Anda mungkin juga menyukai