Nama :

Tanggal Lahir :
PEMBERIAN INFORMASI Nomor RM :
Eselon :
(EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI) Jenis Kelamin : L / P

(dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)

Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing : ……………. Bahasa Isyarat Perlu Penerjemah
Hambatan : Tidak ada Penglihatan Pendengaran Buta Huruf
Kognitif Bahasa Motivasi Emosi Usia Fisik
Pendidikan : SD SMP SMA D3/D4 S1 Pasca Sarjana
Nilai Kepercayaan : Tidak Ada …………………………
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia
Alat Peraga : Lisan (L), Leaflet (Lf), Booklet (B), Lembar Balik (LB), Audiovisual (CD/DVD)

Paraf/ Paraf/Nama
Tanggal Alat
Materi Edukasi Evaluasi Nama Pasien/
/Jam Peraga
Edukator Keluarga
Petugas Pendaftaran Cara
General Consent L Mengulang materi
Hak & Kewajiban Pasien Lf Mendemonstrasikan
Tata Tertib B Pemahaman:

Biaya Perawatan & Tindakan LB Sudah Mengerti

CD/ (tanpa /setelah edukasi
DVD ulang)
Edukasi Ulang

Cara
L Mengulang materi
IGD/Poli
Lf Mendemonstrasikan
Pemasangan Gelang
B Pemahaman:
Pemasangan Infus
LB Sudah Mengerti
……………………….
CD/ (tanpa /setelah edukasi
………………………. DVD ulang)
Edukasi Ulang
Dokter Spesialis/ Dokter Umum Cara
Penjelasan penyakit, L Mengulang materi
penyebab, tanda & gejala, Lf Mendemonstrasikan
prognosa. B Pemahaman:
Hasil Pemeriksaan
LB Sudah Mengerti
Tindakan Medis
CD/ (tanpa /setelah edukasi
Perkiraan hari rawat
DVD ulang)
Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi Edukasi Ulang
Hasil/target yang diharapkan
Kejadian tak diharapkan/
adverse event.
Kondisi pasien terminal
Alasan pasien pulang/rawat/
rujuk.
…………………………………

Perawat/Bidan Cara
Orientasi pasien baru L Mengulang materi
Pendidikan kesehatan tentang Lf Mendemonstrasikan
-………………………………… B Pemahaman:
-…………………………………
LB Sudah Mengerti
Penanganan & cara perawatan
CD/ (tanpa /setelah edukasi
di rumah
DVD ulang)
Perawatan luka
Alat-alat yang perlu disiapkan Edukasi Ulang
di rumah
Keamanan penggunaan alat-
alat kesehatan
Keamanan lingkungan
bermain
Keamanan lingkungan
perawatan di rumah
Nutrisi Cara
Diet dan nutrisi L Mengulang materi
Pedoman nutrisi Lf Mendemonstrasikan
…………………………………. B Pemahaman:

…………………………………. LB Sudah Mengerti

CD/ (tanpa /setelah edukasi
DVD ulang)
Edukasi Ulang
Manajemen Nyeri Cara
Farmakologi L Mengulang materi
Non Farmakologi Lf Mendemonstrasikan
Teknik nafas dalam B Pemahaman:

Relaksasi LB Sudah Mengerti

CD/ (tanpa /setelah edukasi
Distraksi
DVD ulang)
……………………………
Edukasi Ulang

Farmasi Cara
Nama Obat & kegunaan L Mengulang materi
Aturan pemakaian dan Lf Mendemonstrasikan
dosis obat B Pemahaman:
Jumlah yang diberikan
LB Sudah Mengerti
Cara penyimpanan obat
CD/ (tanpa /setelah edukasi
Efek samping obat
DVD ulang)
Kontraindikasi obat
…………………………………. Edukasi Ulang
………………………………….
Penunjang Medis Cara
Laboratorium L Mengulang materi
Radiologi (rontgen,Usg) Lf Mendemonstrasikan
Fisioterapi B Pemahaman:

Treadmill test LB Sudah Mengerti

CD/ (tanpa /setelah edukasi
Echocardiography
DVD ulang)
………………………………….
Edukasi Ulang

Cara
L Mengulang materi
Lf Mendemonstrasikan
B Pemahaman:
LB Sudah Mengerti
CD/ (tanpa /setelah edukasi
DVD ulang)
Edukasi Ulang