Laporan kasus

Cholelithiasis
 

Oleh:
Tita Swastiana Adi (102011101098)
  
Pembimbing:
dr. Arief Suseno Sp,PD.
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. AK
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 58 tahun
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Dawuhan mangli, Sukowono
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
 Tanggal MRS : 17 Maret 2015
 Pemeriksaan : 19 Maret 2015
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati dan perut bagian
kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 4 hari yang lalu, nyeri hilang timbul. Pasien
mengatakan bahwa nyeri timbul setelah makan bakso 2
mangkok, mual (+) muntah (+). Nyeri timbul secara
tiba-tiba. BAB (+) lancar, berwarna kuning
kecoklatan,konsistensi padat lunak. BAK tidak lancar,
pasien mengatakan kencingnya hanya sedikit,
terkadang terasa sakit bila kencing, hematuria makros
(-). Pasien tidak merasa demam atau menggigil.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi : ada
 Riwayat DM : ada
 Riwayat gastritis :
ada
 Riwayat penyakit hati :
disangkal
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya :
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Pengobatan
 OHO
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 160/80 mmHg
 Nadi : 88 kali per menit
 Pernafasan : 20 kali per menit
 Suhu : 36,2 0C
Pemeriksaan Umum
 Kepala : Normocephal, deformitas (-)
 Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik
(-/-), konjungtiva anemis (-/-),
 THT : dBn
 Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP
(-)
Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dex

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dex
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sin
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
 Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Simetris,

Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-) Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris Gerak dada simetris
Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV (+/+) SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-) Wh (-/-), Rh (-/-)
 Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan

dada, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi Peristaltik (+)

Palpasi Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium

Perkusi Tympani
Ekstremitas

Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

 Lab
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,4 12,0-16,0 gr/dl

Lekosit 7,5 4,5-11,0 x 109

Hematokrit 36,1 36-46 %

Trombosit 282 150-450 x 109

FAAL HATI

SGOT 29 10-31

SGPT 21 9-36

GDA Puasa 236 <200

GDA 2 jam PP 246 <140

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
LEMAK
Trigliserida 255 <150 mg/dL
LDL 176 <100
FAAL GINJAL
K. serum 3,5 0,5-1,1 mg/dL
As.urat 7,1 2,0-5,7 mg/dL
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning keruh Kuning jernih
pH 6,0 4,8-7,5
BJ 1,010 1,015-1,025
Protein positif3 Negatif
Glukosa Positif 3 Negatif
Urobilin Normal Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Leukosit makros Positif 2 Negatif
Blood makros Negatif Negatif
Eritrosit 0-2 0-2
Lekosit 25-50 (sebagian 0-2
bergerombol)
Epitel squamous 2-5 2-5
Epitel renal 0-2 Negatif
Kristal negatif
Silinder Granulla 0-2
Bakteri Positif Negatif
Yeast
Tricomonast Negatif Negatif
Lain-lain Negatif
Pemeriksaan USG abdomen
 Hepar :besar normal.
 Kandung empedu: tampak gambaran batu paisir pada Fundus GB, dinding
tidak menebal.
 Pankreas : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi
focal.
 Lien : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal.
 Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik,
tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises.
 Vesica urinaria : besar normal, dinding tak menebal, tak tampak
batu.
 Uterus : Tak tampak kelainan.

Kesan :
 Batu kandung empedu/Kolelitiasis.
Diagnosa Kerja
 DM Nefropati + ISK + Dispepsia + Kolelitiasis +
Hipertensi grade 2.
Penatalaksanaan
 Medikamentosa :
 Terapi cairan
 Diet rendah lemak
 Analgetik
 Antibiotik
 Operatif :
 Kolesistektomi
 Inf.PZ 1500cc/24 jam
 Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
 Inf.levofloxacin 1x200mg
 Gemfibrozil 0-0-1
 Amlodipin 10mg 1-0-0
 Actrapid 3x6 IU/SC
 Inj.Ondancentron x4mg
 Inj.Antrain 3x1a.
Prognosis

 Qua ad vitam : bonam

 Qua ad fungtionam : bonam
Follow Up
Tanggal Keterangan

20/03/2015 S : Nyeri tekan pada epigastrium

O:
KU : cukup
TD : 110/90 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,0 ºC
St Generalis
Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
GDA : 172 Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik,
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia(membaik) + HT grade 2.
P:
Inf.PZ 1500cc/24 jam
Inj. Ceftriaxon 2x1 g
Inf.levofloxacin 1x200mg
Gemfibrozil 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Actrapid 3x6 IU/SC
Inj.Ondancentron x4mg
Inj.Antrain 3x1a.
Follow Up
Tanggal Keterangan

21/03/2015 S : Nyeri tekan pada perut atas ,mual (+)

O:
KU : cukup
TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,5 ºC
GD puasa: 203. Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )
Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+
Thorax :
Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Abdomen:
Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)
Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik
A: Cholelitiasis + DM Nefropati + ISK + Dispepsia + HT grade 2.
P : Inf.PZ 1500cc/24 jam
Inj. Ceftriaxon 2x1 g
Inf.levofloxacin 1x200mg
Gemfibroxil 0-0-1
Amlodipin 10mg 1-0-0
Actrapid 3x6 IU/SC
Inj.Ondancentron x4mg
Inj.Antrain 3x1a.
Tinjauan Pustaka
Definisi
 Chole = awalan mengenai empedu
Lithos = batu
Cholecysto – gallbladder
Choledocho – duktus choledochus
 Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus Kedokteran
Dorland, edisi 25)
 Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau
pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)
 “pear-shaped”
 L: 7 – 10 cm
D: 3 – 5 cm
C: 30 – 60 ml empedu
 Fundus
Corpus
Infundibulum Hartmann’s
Neck pouch
• Duktus Sistikus  Katup
spiral Heister
• Saluran ekstrahepatik:
didalam Lig.
Hepatoduodenale
• Saluran intrahepatik:
Kanalikulus empedu
(melalui duktus interlobaris
ke duktus lobaris) 
Duktus Hepatikus 
Duktus Koledokus 
Papilla Vateri
 Fisiologi

Diproduksi oleh sel hepatosit 500 – 1500 ml / hari

*Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara
di kandung empedu dan disini mengalami pemekatan
50%. Terjadi proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium,
klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga
terjadi penurunan pH intrasitik. Dengan demikian,
kandung ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi
empedu hati.
Komposisi empedu: garam empedu, lesitin,
kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asam lemak,
garam anorganik
Fungsi Empedu:
 Berperan untuk penyerapan lemak

 Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase

pankreas)
 Penyediaan alkalis untuk menetralisir asam

lambung di duodenum
 Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah

dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport saluran
empedu)
 Transportasi empedu dari hepar ke usus halus

 Mengatur aliran empedu

 Storage (penyimpanan) dan pengentalan empedu

Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus

halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan
berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus.
Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi
kontraksi kandung empedu.
 Klasifikasi
• Berdasarkan waktu
• Kolelitiasis akut
• Kolelitiasis kronik

• Berdasarkan etiologi
• Batu pigmen
• Batu kolesterol
• Batu campuran
 4F
 FAT
 FORTY
 FERTILE
 FEMALE
 Batu kolesterol : 80% di negara- negara barat
 Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia
Faktor Predisposisi
 Obesity
 Pregnancy
 Dietary
 Thalassemia
 Hereditary Spherocytosis
 Sickle cell disease
 Crohn’s Disease
 Gastric Surgery
 Resection of the terminal ileum
 TIPE BATU
 Batu kolesterol
 (80%)
 Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat
atau berduri, ukuran bervariasi
 mengandung >70% kristal kolesterol
 Warna putih kekuningan-hitam
 Hampir selalu terbentuk di kandung empedu
 Diameter 1-5 cm
 Radioluscent

 Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen

 (20%)
 warna coklat atau coklat tua
 Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak,
mudah dihancurkan
• Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium
bilirubinat
•
PATOGENESIS BATU EMPEDU

 Batu kolesterol (proses metabolik)

supersaturasi kolesterol
pembentukan nidus
kristalisasi
pertumbuhan batu
MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

1. Asimptomatik
2. Simptomatik 
Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan
atau prekordium
Kolik bilier
Batu empedu asimtomatik

 ½ - 2/3 penderita batu kandung empedu

 Keluhan bisa dispepsia kadang disertai
intolerans terhadap makanan berlemak
 <25% pasien membutuhkan intervensi
dalam periode waktu 5 tahun
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik:
 Murphy sign +  apabila sudah menimbulkan

komplikasi seperti kolesistitis akut dengan

peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung
empedu, empiema kandung empedu, atau
pankreatitis
Pemeriksaan Laboratorium
 Leukositosis polimorfonuklear bila ada peradangan
akut
 Peningkatan serum bilirubin ringan akibat dari
penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding
edema di daerah kantong hartman, dan penjalaran
radang ke dinding yang tertekan tersebut.
 Peningkatan alkali fosfatase
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Foto polos abdomen
 Oral Kolesistografi
 USG kandung empedu
 ERCP
 MRCP
 PTC
 Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan
gambaran yang khas karena
hanya 10-15 % batu
kandung empedu yang
bersifat radioopak
 Oral cholecystography

• Cukup akurat untuk melihat

batu radiolusen
• Gagal pada keadaan:
• Ileus paralitik
• Muntah
• Kadar bilirubin >
2mg/dl
• Obstruksi pilorus
• hepatitis
USG

 Dense dengan posterior acoustic

shadow yang berpindah saat
pergantian posisi
 90% sensitivitas dan spesifisitas
untuk mendeteksi batu kandung
empedu dan pelebaran saluran
empedu intra/ekstrahepatik
 ERCP
(Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)

Sebagai diagnostik dan

terapeutik
Indikasi : batu kandung
empedu dengan gangguan
fungsi hati yang tidak dapat
dideteksi dengan USG dan
kolesistografi oral, misal
karena batu kecil
Terapi cholelithiasis
 Non Bedah :
-Obat-obatan golongan statin  hambat
sintesis kolesterol.
- Litotripsi dengan ESWL
- Endoskopik  sfingterotomi dan ekstraksi
dengan kateter fogarty atau basket.
 Operative  kolesistektomi
 Kolesistektomi

Indikasi :
Batu empedu yang menimbulkan gejala

Pankreatitis empedu

Batu empedu  yang tidak menimbulkan gejala:

            - penderita diabetes melitus

            - kandung empedu tidak terlihat pada  kolesistografi oral
            - diameter batu empedu > 2 cm
            - kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan
kejadian karsinoma.
Faktor
Risiko:

Dasar Teori Kasus pada Pasien

Perempuan (+)
Usia lebih dari 40 tahun (+)
Kehamilan atau kesuburan (-)
Obesitas (+)
Sindrom metabolik (+)
Faktor genetik (-)
Diet rendah serat (-)
 Gx:

Dasar Teori Kasus pada Pasien

Dispepsia (+)
Intoleransi makanan berlemak (-)
Kolik bilier (+)
Kolesistitis akut (-)
Kolangitis akut (-)
Pankreatitis (-)
Ikterik obstruktif (-)
 Px
Lab:
Dasar Teori Kasus pada Pasien
Leukositosis (-)
Gangguan faal hepar:  
↑ gama glutamil transferase (-)
↑ fosfatase alkali (-)
↑ transaminase serum (-)
↑ bilirubin total (-)
USG abdomen  
 batu di dalam vesica biliaris (+)
 radang akut vesica biliaris (-)
 Tx:
Dasar Teori Kasus pada Pasien
Paliatif:  
 Menghindari makanan (+)
yang memiliki kandungan
lemak tinggi  
 Beristirahat dengan cukup
(+) bedrest
Farmakologi:  
 Oral bile salt (+)
Kolesistektomi (+)
Terapi : open cholecystectomy
TERIMAKASIH