L.

01

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA NOMOR RM : - -

Jalan Manggar 134 Ambulu - Jember
NAMA :

TGL LAHIR : UMUR :

CATATAN EDUKASI PASIEN
TERINTEGRASI RUANG/KLS : JK :L / P
Beri cekis (√) untuk formulir di bawah ini
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Data Pasien
Tinggal Bersama : Anak Orang Tua Sendiri Suami/Istri*)
Hambatan : Ada Tidak
Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
Pendengaran Emosi Pengelihatan Bicara
MotivasiKurang MemoriHilang FisikLemah Alkoholik
Perokok
Secara fisiologis tidak mampu belajar
aktif/pasif*)
Edukasi diberikan
: Pasien Orang Tua Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik……..….**)
kepada
Kemampuan Bahasa : Indonesia Daerah……….. Asing……………
PerluPenterjemah : Ya Tidak

Baca &Tulis : Bisa Tidak

Kepercayaan/ Agama : Islam Kristen/Khatolik Budha Hindu Lainnya:………

Kesediaan Menerima
: Ya Tidak
Edukasi
Cara Edukasi : Lisan Tulisan
Hak untuk Berpartisipasi Prosedur
Kebutuhan Edukasi : Kondis iKesehatan, Diagnosis Pastidan
pada Pemeriksaan
Proses Pelayanan Penunjang Penata laksanaannya
Proses pemberian Diet dan Nutrisi Penggunaan Obat Secara Efektif, Aman,
Informed Consent &Efek Samping Serta Interaksinya
Manajemen
Penggunaan Alat Medis Teknik Rehabilitasi
Nyeri
yang Aman
Cuci Tangan yang Benar BahayaMerokok Lain-lain
RujukanEdukasi :…………………………………………………
B. INFORMASI & EDUKASI
TGL RE- TTD & NAMA JELAS
MATERI INFORMASI & EDUKASI BERDASARKAN KODE
TGL & JAM HASIL VERIFIKASI EDUKASI/ RE- PEMBERI PASIEN/
KEBUTUHAN LEAFLET
DEMONSTRASI EDUKASI KELUARGA

PeraturanRumahSakit Utama Husada SudahMengerti

Fasilitas yang ada di RumahSakit Re-edukasi
General Consent dan Inform Consent Re-demonstrasi
Hak dan KewajibanPasien dan Keluarga

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

*) Coret yang tidakperlu

**) Lingkari yang dipilih
 L.01

TGL RE- TTD & NAMA JELAS

MATERI INFORMASI & EDUKASI BERDASARKAN KODE
TGL & JAM HASIL VERIFIKASI EDUKASI/ RE- PEMBERI PASIEN/
KEBUTUHAN LEAFLET
DEMONSTRASI EDUKASI KELUARGA

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

SudahMengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi

*) Coret yang tidakperlu

**) Lingkari yang dipilih