FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA NAMA PASIEN :

TERINTEGRASI TANGGAL LAHIR :

NO. REKAM MEDIK :

HAMBATAN DALAM EDUKASI

BAHASA PENDENGARAN USIA  EMOSI

PENDIDIKAN PASIEN  KEYAKINAN
KEMAMPUAN BACA TULIS  KETERBATASAN FISIK
MOTIVASI  KOGNITIF

Edukator

TANGG

EDUKA
Tanggal
edukasi
Pasien / keluarga

RE-
KEBUTUHAN EDUKASI: Nama & Ttd METODA MEDIA

AL

SI
Nama & Ttd EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI EDUKASI

Lisan Liflet Mengerti

Diagnosa dan tindakan medis yang akan Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
dilakukan. Audio visual Re edukasi
Penggunaan obat obat – obatan yang Lisan Liflet Mengerti
aman, efeksamping obat, potensi Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
interaksi obat dan makanan. Audio visual Re edukasi

Lisan Liflet Mengerti

Persiapan pre op Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Audio visual Re edukasi
Lisan Liflet Mengerti
Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Pencegahan resiko jatuh
Audio visual Re edukasi

Lisan Liflet Mengerti

Penggunaan peralatan medis yang aman Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Audio visual Re edukasi
Lisan Liflet Mengerti
Diet dan nutrisi Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Audio visual Re edukasi
Lisan Liflet Mengerti
Managemen nyeri Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Audio visual Re edukasi
Tehnik rehabilitasi Lisan Liflet Mengerti
Demonstrasi Booklet Re demonstrasi
Audio visual Re edukasi