Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

KEBUTUHAN SASARAN EDUKATOR TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI RENCANA


EDUKASI PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI TANGGAL
AWAL EDUKASI
TOPIK EDUKASI
EDUKASI Nama & Ttd Nama/ Ttd
hubungan profesi
dengan
pasien
1. Hak Dan Hal baru Lisan Leaflet Sudah
Kewajiban Mengerti
Pasien Dan Edukasi Demonstrasi Lembar
Keluarga ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
2. Pengertian Hal baru Lisan Leaflet Sudah
penyakit Mengerti
Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
3. Tanda dan Hal baru Lisan Leaflet Sudah
gejala Mengerti
penyakit Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
4. Hasil Hal baru Lisan Leaflet Sudah
pemeriksaan Mengerti
fisik dan Edukasi Demonstrasi Lembar
diagnosis ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
5. Penatalaksa Hal baru Lisan Leaflet Sudah
naan Mengerti
penyakit Edukasi Demonstrasi Lembar
(obat dan ulang balik Re-edukasi
non obat)
Audio visual Re-
demonstrasi
6. Kemungkin Hal baru Lisan Leaflet Sudah
an Mengerti
komplikasi Edukasi Demonstrasi Lembar
dan prediksi ulang balik Re-edukasi
kesembuhan
/keberfungsi Audio visual Re-
an/ demonstrasi
kekambuhan
(prognosis)
7. Efek Hal baru Lisan Leaflet Sudah
samping Mengerti
obat-obatan Edukasi Demonstrasi Lembar
yang ulang balik Re-edukasi
diberikan
Audio visual Re-
demonstrasi
8. Interaksi Hal baru Lisan Leaflet Sudah
obat dan Mengerti
makanan Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
9. Program Hal baru Lisan Leaflet Sudah
diet dan Mengerti
nutrisi Edukasi Demonstrasi Lembar
(sebutkan) : ulang balik Re-edukasi
..................
Audio visual Re-
demonstrasi
10. Manajeme Hal baru Lisan Leaflet Sudah
n nyeri Mengerti
Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik Re-edukasi

Audio visual Re-


demonstrasi
11. Rehabilitas Hal baru Lisan Leaflet Sudah
Mengerti
Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik Re-edukasi
Re-
Audio visual demonstrasi
12. Keamanan Hal baru Lisan Leaflet
penggunaan
alat medis Edukasi Demonstrasi Lembar
ulang balik

Audio visual
13. Kebersihan Hal baru Lisan Leaflet
tangan
(Hand Edukasi Demonstrasi Lembar
hygiene) ulang balik

Audio visual

Anda mungkin juga menyukai