RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM RM.

25

EDUKASI TERINTERGRASI PASIEN DAN KELUARGA

Jl.GatotSubroto KM.1,5
KulonPalangGemolongSragen
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Bangsal :
INSTRUKSI : Beritandacheck list (√) padakotak yang sesuai (dapatlebihdarisatusesuaidengankebutuhanpasiendankeluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa: □Indonesia□Inggris□Daerah : ……………………..… □ Lain-lain : ……………………
KebutuhanPenterjemah: □Ya□Tidak
PendidikanPasien: □ SD □SLTP □SLTA□ Diploma □S1 □ Lain-lain :
Baca danTulis : □Baik□Kurang
Pilihantipepembelajaran: □ Verbal □Tulisan
HambatanEdukasi: □Tidakada□Penglihatanterganggu□Bahasa□Kognitifterbatas□Motivasikurang□Emosional
□Pendengaranterganggu□Gangguanbicara□Fisiklemah□Lain-lain : ………………
KepercayaandanKeyakinan : □ Vegetarian □Tidakmaupulangpadaharitertentu, sebtukan……………………
□Tidakmaudirawatdikamartertentu, sebutkan…………………………..□Lain-lain …………………………………….

DiisiolehDokter / Keperawatan / KeterapianFisik / TenagaGizi / Apoteker / TenagaKesehatan Lain (sesuaitopikedukasi)

TANGGAL

EDUKASI
TANGGAL

SASARAN
EDUKASI

TINGKAT

RE-
KEBUTUHAN EDUKASI : (Pasien / Keluarga / SARANA EDUKATOR EVALUASI
Lain-lain) PEMAHAMAN METODE EDUKASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
AWAL

NAMA HUB DG PX TTD NAMA TTD

1. HakdanKewajibanpasiendan Sudahmengerti Wawancara  Leaflet  Re-edukasi
keluarga Edukasiulang Diskusikelompok  Booklet  Re-demonstrasi
 Hal baru Ceramah  Lembar balik Sudahmengerti
 Demonstrasi  Audiovisual
 Lisan
2. Penjelasantentang proses Sudahmengerti Wawancara  Leaflet Re-edukasi
pemberianinformed concent Edukasiulang Diskusikelompok  Booklet  Re-demonstrasi
 Hal baru Ceramah Lembarbalik Sudahmengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
3 .- Pengertianpenyakit (diagnosa) Sudahmengerti Wawancara  Leaflet Re-edukasi
- Tandadangejalasuatupenyakit Edukasiulang Diskusikelompok  Booklet  Re-demonstrasi
- Penatalaksanaanpenyakit  Hal baru Ceramah Lembarbalik Sudahmengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
4. Farmasiklinik Sudahmengerti Wawancara  Leaflet Re-edukasi
- Obat-obatan yang didapatpasien Edukasiulang Diskusikelompok  Booklet  Re-demonstrasi
- Interaksiantarobat/ obat – makanan  Hal baru Ceramah Lembarbalik Sudahmengerti
- Dosisdancarapemakaian Demonstrasi Audiovisual
- Efeksampingdankontraindikasi Lisan
5. AhliGizi Sudahmengerti Wawancara  Leaflet Re-edukasi
- Diet selamaperawatan Edukasiulang Diskusikelompok  Re-demonstrasi
 Booklet
- Status gizi  Hal baru Ceramah Sudahmengerti
Lembarbalik
- Asupan Demonstrasi
- Pelayananmakanan RS Audiovisual
Lisan
6. Terapis/ Rehab medis Sudahmengerti Wawancara  Leaflet Re-edukasi
- Pemberianmodalitas Edukasiulang Diskusikelompok  Booklet  Re-demonstrasi
- Latihan/ exercise  Hal baru Ceramah Lembarbalik Sudahmengerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan