No.

RM :
FORMULIR EDUKASI Nama :
PASIEN DAN KELUARGA Tgl Lahir :
L/P*)
Ruangan :

Beri ceklis (√) untuk pengisian formulir dibawah ini

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI

Data Pasien

Tinggal Bersama : □ Anak □ Orang Tua □ Sendiri □ Suami/Istri *)

Hambatan : □ Ada □ Tidak
□ Gangguan Pendengaran □ Gangguan Emosi □ Gangguan Penglihatan □ Gangguan Bicara
□ Motivasi kurang/buruk □ Memori hilang □ Fisik Lemah □ Alkoholik

Edukasi diberikan kepada : □ Secara Fisiologis tidak mampu belajar □ Perokok aktif/pasif*)
□ Pasien □ Orang Tua
(Ayah/Ibu**) □ Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik**)

Kemampuan Bahasa :□ Indonesia □ Daerah............................ □ Asing ...............................

Perlu Penterjemah :□ Ya □ Tidak
Baca & Tulis : □ Bisa □ Tidak
Kepercayaan lainnya : □ Ada ............................. □ Tidak Ada
Kesediaan Menerima Edukasi :□ Ya □ Tidak
Cara Edukasi : □ Lisan □ Tulisan
Kebutuhan Edukasi : □ Hak Untuk □ Prosedur Pemeriksaan □ Kondisi Kesehatan Diagnosis Pasti dan
Berpatisipasi Pada Penunjang Penatalaksaannya
Proses Pelayanan

□ Proses Pemberian □ Diet dan Nutrisi □ Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman,
Informed Consent Efek Samping Serta Interaksinya
□ Penggunaan Alat Medis □ Manajemen Nyeri □ Tehnik Rehabilitasi
Yang Aman
□ Cuci Tangan Yang Benar □ Bahaya Merokok □ Lain-Lain : .................................................
□ Rujukan Edukasi ...................................................................

B. EDUKASI
TTD & NAMA JELAS
TGL & LAMA TGL RE-
MATERI EDUKASI BERDASARKAN KODE
JAM EDUKASI HASIL VERIVIKASI EDUKASI/ RE-
KEBUTUHAN LEAFLET PASIEN
EDUKASI (MENIT) DEMONSTRASI PEMBERI
KELUARG
EDUKASI
(HUBUNG
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi
o Sudah mengerti
o Re – edukasi
o Re -
demonstrasi