FORMULIR CLINICAL PATHWAY

CEREBROVASCULAR DISEASE (CVD) No Dok :

(STROKE ISKHEMIK) Halaman 1 Dari 4
SMF SYARAF
No. RM BB Kg Biaya (Rp)
Nama Pasien TB Cm
(berdasarkan
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
INA CBGs
Jenis Kelamin Tgl.Keluar jam
kelas III)
Diagnosis Masuk RS CVD ISCHEMIC
Penyakit Utama CVD ISCHEMIC Kode ICD : I67.9 Diagnosis tunggal : 3.116.000
Lama rawat : 7 Hari Kelas I : 4.144.300
Kelas II : 3.630.100
Penyakit Penyerta Hipertensi Kode ICD :I10, E11.9 Diagnosis gabung : 3.116.000
DM tipe II Rencana Rawat : 7 Hari Kelas I : 4.144.300
Kelas II : 3.630.100
Komplikasi HHD Kode ICD :I11, N18 Diagnosis gabung : 5.420.300
ADHF R.Rawat/Kelas : Kelas I : 7.209.000
CKD Rencana Rawat : 7 Hari Kelas II : 6.314.000
Tindakan Terapi alteplase dengan top up Kode ICD : Sarana Pras 11% : 342.760
tersendiri sebesar : 4.500.545 Rujukan : Ya/Tidak JasPel 44% : 1.371.040
Terapi/Tindakan 40%: 1.246.400
RS 5% : 155.800
Dietary counseling and surveillance Kode ICD : Z71.3 *Dihitung berdasarkan diagnosis
tunggal INA CBGs Kelas III

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN Biaya (Rp)
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Pemeriksaan dokter jaga IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Pemeriksaan dokter spesialis Pasien masuk via poli
ASESMEN AWAL PPJA (perawat penanggung Jawab
KEPERAWATAN Asuhan) :
Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit.
Pemeriksaan Fisik, tingkat kesadaran, Dilanjutkan dengan
tanda-tanda vital. asesmen bio-spiritual,
Riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, spiritual dan budaya
st.fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2. LABORATORIUM Darah rutin, hitung jenis 40.000
GDS 18.500
UR, CR 25.500+26.000
51.500
SGOT, SGPT 46.000
PT/APTT, INR (hemostatis) 255.000
Elektrolit 105.000
Antigen 99.000
Profil lipid 127.500
3. RADIOLOGI/ Thorax xray 50.000
IMAGING CT Scan Kepala Non Kontras 608.500
EKG 40.000
4. KONSULTASI Konsul dr.Sp.KFR 1x, fisioth/ 1x
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Pemeriksaan dokter jaga ruangan Atas indikasi
Pemeriksaan dokter spesialis Visite harian
b. ASESMEN PPJA (perawat penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 shift,
KEPERAWATAN Asuhan) 14 kebutuhan tetap
dilakukan sesuai
kebutuhan pasien.
c. ASESMEN GIZI Dietisen Lihat risiko malnutrisi
melalui skrining gizi,
mengkaji data
antropometri, biokimia,
fisik/klinis, riwayat
makan, riwayat
personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu
24 jam
d. ASESMEN Telaah resep Dilakukan dengan
FARMASI Rekonsiliasi obat intervensi farmasi yang
Telaah obat sesuai hasil telaah dan
renkosiliasis obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS CVD (Stroke iskhemik)
b. DIAGNOSIS Kode(00094): intoleransi aktivitas Masalah keperawatan
KEPERAWATAN yang dijumpai setiap
hari. Dibuat oleh PPJA
(mengaju NANDAint)
c. DIAGNOSIS GIZI Sesuai dengan data
assesmen, kemungkinan
saja ada diagnosis lain
atau diagnosis berubah
Selama perawatan.
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas yang dapat
PLANNING dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi Program pendidikan
pasien pasien dan keluarga,
Terapi yang diberikan meliputi disertai dengan akses
kegunaan obat, dosis dan efek samping pelayanan dan
kontinuitas

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan diagnosis Oleh semua PPA
INFORMASI MEDIS Informed concern berdasarkan kebutuhan
Rencana terapi dan discharge planning
b. EDUKASI & Edukasi mengenai pola makan pasien, Edukasi gizi dilakukan
KONSELING GIZI pemenuhan kebutuhan energy dan pada saat awal masuk
protein untuk mencegah serta (pada hari 1-2 atau 4-5)
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
c. EDUKASI mendiskusikan aktivitas minimal yang Pengisian formulir
KEPERAWATAN dapat dilakukan sesuai kemampuan informasi dan edukasi
fisik terintegrasi pada pasien
dan atau keluarga

d. EDUKASI FARMASI a.informasi obat Meningkatkan kepatuhan

b.konseling obat pasien meminum/
menggunakan obat.
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi Di tanda tangan oleh
INFORMASI DAN Keluarga / pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS IVFD RL/NaCl 2x1kolf @7.820x12
93.840
b. OBAT INJEKSI OMZ inj 1x40mg atau OMZ untuk lansia dan OMZ
Ranitidine 2x1 amp tanda2 pendarahan. @5.093,01x3
(Selain diatas 15.279,03
menggunakan ranitidin) Ranitidin
Hari ke 5 ganti oral @1.140,53x2
2.281,06
Citicolin 2-3x500mg Selama 3hari, hari ke-4 @3.121,88x9
ganti oral 28.096,92
Mecobalamin drip 2x500mg Selama 3 hari, hari ke-4 @6.216x6
ganti oral 37.296
Inj anti HT: Nikardipin 3x1amp Sesuai dengan protocol @19.991x9
HT emergency, lanjut 179.919
oral
Inj trombolisis : alteplase/rTPA KLAIM TERPISAH 5.175.627
c. OBAT ORAL Citicolin 2-3x500mg @2.920,50x8
23.364
Ramipril 2x10mg atau captopril @146x21
2x25mg 3.066
Amlodipine 1x10mg @123x7
861
Anti koagulan : simarc 1x2tab atau @830x14
lovenoc atau DVT 11.620
Mecobalamin 2x500mg atau vit @505,05x14
Bcomp 2x1 7.070,7
As.folat 1x1 @94,35x7
660,45
Aspilet 1x1 Hari I : 4tab, selanjutnya @588x7
1x1tab 4.116
Clopidogrel 1x75mg @580,23x21
12.184,83
Simvastatin 1x20 @150x7
1.050
Allopurinol 1x1 Sesuai hasil lab @200x21
4.200
Manitol 20% 1x1 Sesuai protocol manitol @43.894,46x3
131.683,38
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Pemberian cairan dan obat-obatan
b. TLI KEPERAWATAN a. kode 1100: manajemen nutrisi Mengacu pada SIKI
b. kode 0180: manajemen energi (Standart Intervensi
c. Kode 4310 :Terapi aktivitas Keperawatan Indonesia)
d. TLI GIZI Pemenuhan kebutuhan nutrisi/gizi Bentuk makanan,
Diet makan lunak atau saring kebutuhan gizi
disesuaikan dengan usia
dan kondisi klinis secara
bertahap
e. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen ulang, review verifikasi
rencana asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring hemodinamik Mengacu pada NOC
 Monitoring pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah
Monitoring status gizi berdasarkan gizi dan tanda gejala
Antropometri yang akan dilihat
Monitoring Biokimia terkait gizi kemajuannya. Mengacu
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi pada internasional
dietetic dan nutrition
terminology (IDNT)
d. FARMASI Monitoring interaksi obat Menyusun software
Monitoring Efek Samping Obat interaksi, dilanjutkan
Pemantauan Terapi Obat dengan intervensi
Monitoring kepatuhan minum obat farmasi yang sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Tahapan mobilisasi
b. KEPERAWATAN sesuai dengan kondisi
c. FISIOTERAPI pasien
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN Tanda-tanda vital (kode:0802) Mengacu pada NOC

Status nutrisi (kode:1009)
Perawatan diri : aktivitas sehari-hari
(kode:0300)

c. GIZI Asupan makanan > 80% Status gizi berdasarkan

Pengetahuan tentang gizi seimbang antropometri, biokimia,
Status gizi yang optimal fisik/klinis
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
Tidak ada reaksi alergi hidup pasien
14. KRITERIA PULANG Hemodinamik stabil Status pasien sesuai
Dikonsulkan jadwal rehab medik dengan PPK
15. RENCANA Resume medis dan keperawatan Pasien membawa
PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan resume
PELAYANAN keadaan umum pasien perawatan/surat
LANJUTAN Surat pengantar kontrol rujukan/ surat control /
homecare saat pulang
TOTAL 1.995.310
(Total dikurangi terapi warna kuning) 1.413.843
PRESENTASE TERAPI PASIEN DENGAN DIAGNOSIS GABUNGAN: 40%*5.420.300 2.18.120
MAKSIMAL BIAYA YANG BISA DIPAKAI: 56%*5.420.300 3.035.368

________________,_______________________, ________

Dokter Penanggung Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Jawab Pelayanan

(___________________) (___________________) (___________________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan