CLINICAL PATHWAY

DISPEPSIA
RSUD TORA BELO SIGI

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Dispepsia Tgl.Keluar
Dispepsia Kode ICD: K30
Penyakit Utama lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD: Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT BIAYA/

TARIF
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL
Rp. 25.000 Pasien masuk
Dokter IGD
ASESMEN AWAL via IGD
MEDIS - Pasien masuk
Dokter Spesialis
via RJ
Keluhan utama, riwayat penyakit, Rp. 35.000
status psikologis, mental, sosial,
ekonomi dan budaya pemeriksaan
fisik, tingkat kesadaran, tanda-tanda
ASESMEN AWAL
vital, riwayat alergi, skrining gizi,
KEPERAWATAN
nyeri, status fungsional: bartel index,
risiko jatuh, risiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan Discharge
Planning.
Darah rutin Rp. 65.000

2. LABORATORIUM USG Abdomen Rp. 150.000

Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
Rp. 50.000
Penyakit Dalam

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Kelas 1 Visite
Rp. 35.000 harian/follow
Kelas 2 up
Rp,30.000
 HARI PENYAKIT BIAYA/
TARIF
Kelas 3
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Rp. 20.000 KETERANGAN
Atas
Dokter Jaga IGD indikasi/Emerge
ncy
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab/Ketua Rp. 15.000 Dilakukan
KEPERAWATAN TIM dalam 3 shift
Kelas 1 Lihat risiko
Rp. 30.000 malnutrisi
Kelas 2 melalui skrining
Rp. 25.000 gizi dan mengkaji
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Kelas 3 data
Rp. 20.000 antropometri,
biokimia,
c. ASESMEN GIZI
fisik/klinis,
riwayat makan
termasuk alergi
makanan serta
riwayat personal.
Asesmen dalam
waktu 48 jam.
Racikan
Rp. 5.000
Telaah resep Non Racik
d. ASESMEN FARMASI Rp. 3.000

Rekonsiliasi

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Dispepsia

1. Nyeri Akut
2. Nausea
b. DIAGNOSIS 3. Risiko Defisit Nutrisi
KEPERAWATAN 4. Pola Nafas Tidak Efektif
5. Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Sesuai dengan
data asesmen,
Perubahan kemampuan cerna atau
kemungkinan
absorbsi zat gizi berkaitan dengan
saja ada
gangguan gastrointestinal ditandai
c. DIAGNOSIS GIZI diagnosis lain
dengan mual, muntah, nyeri ulu hati.
atau diagnosis
(NC – 1.4)
berubah selama
perawatan.

Informasi tentang aktivitas yang dapat

dilakukan sesuai dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
7. DISCHARGE kegunaan obat, dosis dan efek
PLANNING samping
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
 HARI PENYAKIT BIAYA/
TARIF
Penjelasan diagnosis
KEGIATAN RencanaURAIAN
terapi KEGIATAN KETERANGAN
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS
Edukasi gizi
dilakukan saat
b. EDUKASI & Diet Lambung dengan bentuk awal masuk dan
KONSELING GIZI makanan lunak atau pada hari
ke 4 atau hari ke
5
1. Edukasi Manajemen Nyeri
2. Edukasi Aktivitas/Istirahat
c. EDUKASI 3. Edukasi Analgesia Terkontrol
KEPERAWATAN 4. Edukasi Diet
5. Edukasi Teknik Nafas
6. Edukasi Terapi Cairan

Informasi obat

d. EDUKASI FARMASI
Konseling obat
PENGISIAN FOR-MULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
Jasa
Rp.35.000
RL 20 tpm
a. CAIRAN INFUS Obat
Rp. 23.000

Jasa
Rp. 10.000
Sulcralfat syp 3x1
Obat
b. OBAT ORAL
Donperidon 3x1 Jasa
Ranitidin 2x1 Rp. 10.000
Antacid syrp 3x1 Obat

c. INJEKSI Jasa
Rp. 20.000
Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
Obat

Jasa
Ondansentron 4 mg/8 jam/IV Rp. 20.000
Obat

Jasa
Rp. 20.000
Omz 1 amp/12 jam/IV
Obat

d. TOPIKAL
 HARI PENYAKIT BIAYA/
TARIF
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS
KEGIATAN URAIAN
1. Observasi TTV KEGIATAN KETERANGAN
2. Manajemen Nyeri: Teknik relaksasi,
Distraksi, Imajinasi terbimbing
3. Manajemen Mual dan Muntah
b. TLI
4. Manjemen Nutrisi
KEPERAWATAN
5. Manajemen Pemberian Obat
6. Manajemen Cairan
7. Manajemen Pemberian Oksigen

Kelas 1 Bentuk
64.500 makanan,
Kelas 2 kebutuhan zat
Diet Lambung dengan bentuk
c. TLI GIZI Rp. 54.000 gizi disesuaikan
makanan lunak
Kelas 3 dengan usia dan
Rp.45.000 kondisi klinis,
secara bertahap
d. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Kelas 1
Rp. 35.000
Kelas 2
a. DOKTER DPJP Visite
Rp,30.000
Kelas 3
Rp. 20.000
1. Monitoring tanda-tanda vital
2. Monitoring Skala Nyeri
3. Monitoring status hidrasi pasien
meliputi balance cairan, terapi
intravena dan tanda-tanda
dehidrasi.
4. Monitoring pemberian obat
b. KEPERAWATAN
5. Monitoring status nutrisi pasien dan
nilai balance input dan output
pasien
6. Diet yang diberikan tepat dan tidak
ada gejala kontipasi atau diare.
7. Monitoring hasil laboratorium

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Istirahat dengan posisi semifowler jika
sesak
 HARI PENYAKIT BIAYA/
TARIF
c. FISIOTERAPI
KEGIATAN 13. OUTCOME/HASIL
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
a. MEDIS Keluhan berkurang
Tidak ada komplikasi
1. TTV dalam batas normal
2. Skala Nyeri Ringan
3. Pasien tidak sesak
b. KEPERAWATAN
4. Pasien tidakMual-muntah
5. Status nutrisi baik

Asupan makan ≥ 80% Status Gizi

berdasarkan
c. GIZI antropometri,
Optimalisasi status gizi biokimia,
fisik/klinis

d. FARMASI

Aff infus
Tanda vital normal
Rp. 20.000
14. KRITERIA PULANG Sesuai PPK
Keluhan berkurang

Resume Medis dan Keperawatan Pasien

membawa
15. RENCANA
Resume
PULANG/
Perawatan/
EDUKASI
Edukasi keadaan dan terapi pasien Surat Rujukan /
PELAYANAN
Surat
LANJUTAN
Kontrol/Homec
are saat pulang.
Surat pengantar control

Biaya Rawat
inap
Kelas 1
Rp. 100.000
Kelas 2
Rp. 65.000
Kelas 3
Rp. 45.000
VARIAN

Paket INACBGs :
Kelas 3 Rp. 2.165.200
Kelas 2 Rp. 2.598.200
Kelas 1 Rp. 3.031.200
Total biaya :

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan