FORMULIR CLINICAL PATHWAY RSUD KOTA DEPOK

CEREBROVASCULAR DISEASE (CVD)

No Dok :
(STROKE HEMORAGIK-PENDARAHAN
INTRACEREBRAL/ICH) Halaman 1 Dari 4
SMF SARAF
No. RM BB Kg Biaya (Rp)
Nama Pasien TB Cm
(berdasarkan
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
INA CBGs
Jenis Kelamin Tgl.Keluar jam
kelas III)
Diagnosis Masuk RS CVD HAEMORAGIK (ICH)
Penyakit Utama CVD HAEMORAGIK (ICH) Kode ICD : I67.9 Diagnosis tunggal : 3.442.900
Lama rawat : 7 Hari Kelas I : 4.579.000
Kelas II : 4.011.000
Penyakit Penyerta Hipertensi Kode ICD :I10, E11.9
DM tipe II Rencana Rawat : 7 Hari
Diagnosis gabung :
Komplikasi HHD Kode ICD :I11, N18 Kelas I : 8.000.000 6.015.100
ADHF Rencana Rawat : 7 Hari Kelas II : 7.007.600
CKD R.Rawat/Kelas :
Tindakan Kode ICD : Sarana Pras 11% :* 378.719
Rujukan : Ya/Tidak JasPel 44% : 1.514.876
Terapi/Tindakan 40%: 1.377.160
RS 5% : 172.145
Dietary counseling and surveillance Kode ICD : Z71.3 *Dihitung berdasarkan diagnosis
tunggal INA CBGs Kelas III

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT

1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14
KETERANGAN Biaya (Rp)
HARI RAWAT
1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Pemeriksaan dokter jaga IGD Pasien masuk via
MEDIS IGD
Pemeriksaan dokter spesialis Pasien masuk via
poli
ASESMEN AWAL PPJA (perawat penanggung Jawab
KEPERAWATAN Asuhan) :
Alasan utama masuk rumah sakit,
riwayat penyakit. Dilanjutkan
Pemeriksaan Fisik, tingkat dengan asesmen
kesadaran, tanda-tanda vital. bio-spiritual,
Riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, spiritual dan
st.fungsional: budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
discharge planning
2. LABORATORIUM Darah lengkap 40.000
GDS 18.500
HbA1C 125.000
UR, CR 25.500+26.000
51.500
SGOT, SGPT 23.000+23.000
46.000
 PT/APTT, INR (hemostatis) 255.000
Elektrolit 105.000
Antigen 99.000
Profil lipid 127.500
Varian
3. RADIOLOGI/ Thorax xray 50.000
IMAGING
CT Scan Kepala Non Kontras 608.500
EKG 40.000
4. KONSULTASI Bedah saraf Dirujuk (bila
membutuhkan
bedah saraf, bila
tidak mendapat
rujukan pasien
tetap dirawat)
Peny. Dalam, Jantung, Bedah Bila ada penyakit
saraf, Paru, Rehab medis, Gizi penyerta
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Pemeriksaan dokter jaga Atas indikasi
ruangan
Pemeriksaan dokter spesialis Visite harian
b. ASESMEN PPJA (perawat penanggung Dilakukan dalam
KEPERAWATAN Jawab Asuhan) 3 shift, 14
kebutuhan tetap
dilakukan sesuai
kebutuhan
pasien.
c. ASESMEN GIZI Dietisen Lihat risiko
malnutrisi
melalui skrining
gizi, mengkaji
data
antropometri,
biokimia,
fisik/klinis,
riwayat makan,
riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan dalam
waktu 24 jam
d. ASESMEN Telaah resep Dilakukan
FARMASI Rekonsiliasi obat dengan
Telaah obat intervensi
farmasi yang
sesuai hasil
telaah dan
renkosiliasis
obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS CVD (Stroke haemoragik)
b. DIAGNOSIS Kode(00094): intoleransi aktivitas Masalah
KEPERAWATAN keperawatan
 yang dijumpai
setiap hari.
Dibuat oleh PPJA
(mengaju SIKI)
c. DIAGNOSIS GIZI Sesuai dengan
data sesmen,
kemungkinan
saja ada
diagnosis lain
atau diagnosis
berubah Selama
perawatan.
7. DISCHARGE Informasi tentang aktivitas yang Program
PLANNING dapat dilakukan sesuai dengan
pendidikan
tingkat kondisi pasien
pasien dan
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek keluarga, disertai
samping dengan akses
pelayanan dan
kontinuitas
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan diagnosis Oleh semua PPA
INFORMASI MEDIS Informed concern berdasarkan
Rencana terapi kebutuhan dan
discharge planning
b. EDUKASI & Edukasi mengenai pola makan Edukasi gizi
KONSELING GIZI pasien, pemenuhan kebutuhan dilakukan pada
energy dan protein untuk saat awal masuk
mencegah serta mengurangi (pada hari 1-2
kerusakan jaringan tubuh
atau 4-5)
c. EDUKASI mendiskusikan aktivitas minimal Pengisian formulir
KEPERAWATAN yang dapat dilakukan sesuai informasi dan
kemampuan fisik edukasi
terintegrasi pada
pasien dan atau
keluarga
d. EDUKASI FARMASI a.informasi obat Meningkatkan
b.konseling obat kepatuhan pasien
meminum/
menggunakan
obat.
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi Di tanda tangan
INFORMASI DAN oleh Keluarga /
EDUKASI TERINTEGRASI pasien
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS IVFD RL/NaCl 2x1kolf @7.820x12
93.840
b. OBAT INJEKSI Omeprazole inj 1x40mg atau OMZ untuk OMZ
Ranitidine 2x1 amp lansia dan @5.093,01x3
tanda2 15.279,03
pendarahan. Ranitidin
(Selain diatas @1.140,53x2
menggunakan 2.281,06
ranitidin)
Hari ke 5 ganti
 oral
Citicolin 2-3x500mg Selama 3hari, @3.121,88x9
hari ke-4 ganti 28.096,92
oral
Mecobalamin drip 2x500mg Selama 3 hari @6.216x6
37.296
Inj anti HT: Nikardipin 3x1amp Sesuai dengan @19.991x18
protocol HT 359.838
emergency
c. OBAT ORAL Citicolin 2-3x500mg @2.920,50x8
23.364
Ramipril 2x10mg atau captopril @146x21
2x25mg 3.066
Amlodipine 1x10mg @123x7
861
Mecobalamin 2x500mg atau @505,05x14
vit Bcomp 2x1 7.070,7
As.folat 1x1 @94,35x7
660,45
Simvastatin 1x20 Sesuai dengan @150x7
hasil lab 1.050
Allopurinol 1x1 Sesuai dengan @200x21
hasil lab 4.200
Manitol 20% 1x1 Sesuai dengan @43.894,46x3
protocol 131.683,38
pemberian
manitol
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS Pemberian cairan dan obat-
obatan
b. TLI KEPERAWATAN a. kode 1100: manajemen Mengacu pada
nutrisi SIKI
b. kode 0180: manajemen
energi
c. Kode 4310 :Terapi aktivitas
d. TLI GIZI Bentuk
makanan,
kebutuhan gizi
disesuaikan
dengan usia dan
kondisi klinis
anak secara
bertahap
e. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan
hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen ulang, review
verifikasi rencana asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring hemodinamik
Mengacu pada
Monitoring pemenuhan
NOC
kebutuhan sehari-hari
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan
Monitoring status gizi masalah gizi dan
 berdasarkan Antropometri tanda gejala
Monitoring Biokimia terkait yang akan dilihat
gizi kemajuannya.
Monitoring Fisik/klinis terkait Mengacu pada
gizi internasional
dietetic dan
nutrition
terminology
(IDNT)
d. FARMASI Monitoring interaksi obat Menyusun
Monitoring Efek Samping Obat software
Pemantauan Terapi Obat interaksi,
Monitoring kepatuhan minum dilanjutkan
obat dengan
intervensi
farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Tirah baring, Tahapan
duduk mobilisasi sesuai
berdiri, dengan kondisi
jalan pasien
b. KEPERAWATAN Manajemen nyeri
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Hemodinamik stabil

b. KEPERAWATAN Tanda-tanda vital (kode:0802) Mengacu pada

Status nutrisi (kode:1009) SLKI (Standar
Perawatan diri : aktivitas Layanan
sehari-hari (kode:0300) Keperawatan
Indonesia)
c. GIZI Asupan makanan > 80% Status gizi
Pengetahuan tentang gizi berdasarkan
seimbang antropometri,
Status gizi yang optimal biokimia,
fisik/klinis
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan
Tidak ada reaksi alergi kualitas hidup
pasien
14. KRITERIA PULANG Perbaikan KU Status pasien
Dikonsulkan jadwal rehab sesuai dengan
medik PPK
15. RENCANA Resume medis dan Pasien
PULANG/ EDUKASI keperawatan membawa
PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai resume
LANJUTAN dengan keadaan umum pasien perawatan/surat
Surat pengantar kontrol rujukan/ surat
control /
homecare saat
pulang
TOTAL 2.762.308
 (Total dikurangi terapi warna kuning) (1.252.371)
PRESENTASE TERAPI PASIEN DENGAN DIAGNOSIS GABUNGAN: 40%*6.015.100 2.406.040
MAKSIMAL BIAYA YANG BISA DIPAKAI: 56%*6.015.100 3.368.456

________________,_______________________, ________

Dokter Penanggung Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Jawab Pelayanan

(___________________) (___________________) (___________________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan