CLINICAL PATHWAY

PLACENTA PREVIA TOTALIS

KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, riwayat perdarahan,
Assesment awal keperawatan status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan budaya.

Darah Rutin
2 LABORATORIUM HIV Rapid
HbSAg
RADIOLOGI/ IMAGING
3
ELEKTROMEDIK ECG
4 KONSULTASI
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Placenta Previa
Nyeri
Diagnosis Keperawatan Risiko Infeksi
Risiko perdarahan
6 DIAGNOSIS
Peningkatan kebutuhan energi dan
protein berkaitan dengan
Diagnosis Gizi penyembuhan luka
Asupan energi inadekuat

Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan
 Penjelasan Diagnosis
Edukasi/informasi Medis Rencana terapi
Informed Consent
Makanan lunak/makanan biasa dengan
Edukasi&Konseling Gizi gizi seimbang Tinggi Energi Tinggi
8 EDUKASI/ INFORMASI
Protein
Manajemen Nyeri
Edukasi Keperawatan
Tirah baring
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Ceftriaxone 2x1 gr
Injeksi ketorolac 2x1
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA
Ranitidin 2x1
Cairan Infus Infus RL
Medis TerapI obat sesuai indikasi

Keperawatan Managemen nyeri, PPI, Obs

10 TATALAKSANA/INTERVENSI Perdarahan, kolaborasi pemasangan
infus, pemberian obat oral, obat iv
Diet lunak atau makan biasa Tinggi
Gizi Energi Tinggi Protein
Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
Assesment ulang dan review verifikasi
Dokter DPJP Rencana asuhan
Monitoring TTV, perdarahan, nyeri,
Keperawatan dan risiko infeksi
11 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring asupan makan,
Gizi antropometri, biokimia,

Farmasi Monitoring interaksi obat, ESO,

pemantauan terapi obat
Medis Mobilitasi dan rehabilitasi bertahap
12 MOBILISASI/REHABILITASI Keperawatan Imobilisasi/mobilisasi bertahap
Fisiotherapy
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Medis
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
Perdarahan negatif
Keperawatan infeksi negatif
13 OUTCOME Nyeri berkurang
Asupan makanan > 80%
Gizi
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Tanda Vital Normal
Kriteria Pulang
Tidak ada tanda-tanda infeksi
14 PULANG Cefadroxil 2x1
Obat Pulang Asam Mefenamat 3x1
Laktafit 2x1
Resume Medis dan keperawatan
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
 Jakarta, …........................ 20…..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

(........................................................................) ( …............................................................ )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
PRE EKLAMPSI BERAT (PEB)
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No.:

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS skrining gizi, nyeri, riwayat kehamilan,
riwayat kejang, status fungsional:
Assesment awal keperawatan
bartel index, risiko jatuh, kebutuhan edukasi
dan
budaya.

Darah Rutin
2 LABORATORIUM HIV Rapid, HbSAg
Protein Urine
RADIOLOGI/ IMAGING Thorak AP
3
ELEKTROMEDIK ECG
4 KONSULTASI
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

5 ASESMEN LANJUTAN
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Pre Eklampsia Berat
Nyeri
Risiko Infeksi
Diagnosis Keperawatan
Risiko Kejang
6 DIAGNOSIS Risiko perdarahan

Penurunan Kebutuhan zat gizi Natrium

Diagnosis Gizi Penurunan kebutuhan cairan

Peningkatan kebutuhan protein

Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
 7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan
Penjelasan Diagnosis
Edukasi/informasi Medis Rencana terapi
Informed Consent

Edukasi&Konseling Gizi
8 EDUKASI/ INFORMASI Makanan lunak/makanan biasa dengan gizi
seimbang dan rendah garam/natrium
Manajemen Nyeri
Edukasi Keperawatan
Manajemen PPI
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
MgSO4
Cefadroxil 2x1 gr
Injeksi
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA Ca Glukonas
Ketorolac 3x1
Cairan Infus RL 20 tpm
Medis Terapi sesuai dengan indikasi
Managemen nyeri, PPI, Obs perdarahan,
Keperawatan kolaborasi pemasangan infus, pemberian
10 TATALAKSANA/INTERVENSI
obat oral,obat iv
Gizi Diet lunak atau makan biasa
Farmasi Rekomendasi kepada DPJP
Assesment ulang dan review verifikasi
Dokter DPJP rencana asuhan
Monitoring TTV, kejang, perdarahan, nyeri,
Keperawatan dan risiko infeksi
11 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring asupan makan, antropometri,
Gizi dan biokimia

Farmasi Monitoring interaksi obat, ESO, pemantauan

terapi obat
Medis Mobilisasi/rehabilitasi
12 MOBILISASI/REHABILITASI Keperawatan Imobilisasi/mobilisasi bertahap
Fisiotherapy
tidak ada tanda-tanda perdarahan
Medis tidak ada tanda-tanda infeksi
tidak ada tanda-tanda kejang/eklampsi
Perdarahan negatif
Keperawatan Infeksi negatif
13 OUTCOME Nyeri berkurang
Asupan makanan > 80%
Gizi Asupan cairan (minum) adekuat
Status gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat rasional
Tanda Vital Normal, khususnya tensi
Kriteria Pulang Tidak ada tanda-tanda infeksi
Cek urine rutin
14 PULANG Cefadroxil 2x1
Asam Mefenamat 3x1
Obat Pulang
Laktafit 2x1
Dopamet 3x500 mg
Resume Medis dan keperawatan
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan Penjelasan di berikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Jakarta, …........................ 20…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

(.............................................................................) ( ....................................................................)

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
KETERANGAN
Penanggung Jawab Pelayanan

....................................................)
 CLINICAL PATHWAY
KETUBAN PECAH DINI (KPD)
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Assesment awal keperawatan bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan
budaya.

Darah Rutin
2
LABORATORIUM
HIV Rapid, HbSAg

Urine Rutin
RADIOLOGI/ IMAGING
3 ECG
ELEKTROMEDIK
4 KONSULTASI
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Ketuban Pecah Dini (KPD)
Nyeri
Diagnosis Keperawatan
Risiko Infeksi
6 DIAGNOSIS
Peningkatan kebutuhan energi
Diagnosis Gizi Tidak tercukupnya asupan
cairanberkaitan dengan demam

Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan

Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan
Penjelasan Diagnosis
Edukasi/informasi Medis
 Edukasi/informasi Medis Rencana terapi
Informed Consent

Edukasi&Konseling Gizi Makanan lunak/makanan biasa

8 EDUKASI/ INFORMASI
dengan gizi seimbang ibu menyusui
Manajemen Nyeri
Edukasi Keperawatan
Manajemen PPI
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Ceftriaxone 2x1 gr
Injeksi Ketorolac 2x1
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA

Cairan Infus Infus RL

Medis Terapi sesuai indikasi
Managemen nyeri, PPI, Obs
perdarahan, kolaborasi pemasangan
Keperawatan infus,pemberian obat oral, obat iv
10 TATALAKSANA/INTERVENSI

Gizi Diet lunak atau makan biasa

Farmasi Rekomendasi kepada DPJP

Assesment ulang&review verifikasi
Dokter DPJP Rencana asuhan

Keperawatan
Monitoring TTV, kejang, perdarahan,
11 MONITORING DAN EVALUASI nyeri dan risiko infeksi

Gizi Monitoring asupan

makan,antropometri,biokimia

Farmasi Monitoring interaksi

obat,ESO,pemantauan terapy obat

Medis Mobilisasi dan rehabilitasi bertahap

12 MOBILISASI/REHABILITASI
Keperawatan Imobilisasi/mobilisasi bertahap
Fisioterapi
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Medis
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
Perdarahan negatif
Keperawatan infeksi negatif
Nyeri berkurang
13 OUTCOME
Asupan makanan > 80%
Gizi Asupan cairan (minum) adekuat
Status Gizi optimal
terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Kriteria Pulang Tanda Vital Normal
Cefadroxil 2x1
14 PULANG
Obat Pulang Asam Mefenamat 3x1
Laktafit 2x1
Resume Medis dan keperawatan

15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan Penjelasan diberikan sesuai dengan

keadaan umum pasien
 Jakarta, …........................ 20…..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

(...........................................................................) ( ................................................................... )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
SECTIO CAESARIA
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 3 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Assesment awal keperawatan bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan
budaya.

Darah Rutin
Bleeding Time
Clothing Time
2 LABORATORIUM
HBsAg Rapid
HIV
Golongan Darah
RADIOLOGI/ IMAGING ECG
3
ELEKTROMEDIK CTG
Dokter Obgyn
Dokter Anak
4 KONSULTASI Dokter Anestesi
Dokter Internist
Dokter Jantung
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
5 ASESMEN LANJUTAN
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Sectio Caesaria Pada Kehamilan
Nyeri
Diagnosis Keperawatan
Risiko infeksi
6 DIAGNOSIS
Puasa/ diet bertahap
Diagnosis Gizi Diet Lunak
NB- TKTP
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan

Penjelasan Diagnosis dan Prosedur

Edukasi/informasi Medis
Rencana terapi
Informed Consent
Makanan lunak/makanan biasa
8 EDUKASI/ INFORMASI Edukasi&Konseling Gizi dengan gizi seimbang ibu hamil dan
menyusui
Manajemen Nyeri
Edukasi Keperawatan
Manajemen PPI
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Ketorolac 30 mg 1 amp iv
Asam Tranexamat 500 mg 3x1 iv
Injeksi Methyilergometrin 1 amp im
9
Ondancentron 8 mg 1amp iv
TERAPI MEDIKA MENTOSA
Oxyla 1x1 amp im
Noprostol 1x1 amp iv
Cairan Infus Infus RL
Suppositoria Protofen supp
Obat Anestesi Marcain inj
Medis Terapi sesuai indikasi
Managemen nyeri, PPI, Obs
perdarahan, kolaborasi pemasangan
Keperawatan infus,pemberian obat oral, obat iv
10 TATALAKSANA/INTERVENSI

Gizi Diet Lunak atau Makan Biasa

Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP

Monitoring Tanda vital
Dokter Ruangan Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring Luka Operasi
 Monitoring Tanda Vital
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Dokter DPJP
Monitoring Luka Operasi
Ganti Verband
Penjadwalan Operasi
11 MONITORING DAN EVALUASI
Persiapan Operasi
Personal Hygiene
Keperawatan Aff Infus, Aff Douwer Catheter
Perawatan Luka ( GV )
Pemberian Obat
Monitoring Tanda Vital
Gizi Monitoring Asupan Makanan
Monitoring Interaksi Obat,ESO,
Farmasi Pemantauan Terapi Obat
Bedrest
Medis Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
12 MOBILISASI/REHABILITASI
Bedrest
Keperawatan Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Medis
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
Perdarahan negatif
Keperawatan Infeksi negatif
13 OUTCOME Nyeri berkurang
Asupan makanan adekiuat
Gizi
Asupan cairan (minum) adekuat
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Kriteria Pulang Tanda Vital Normal
Cefadroxil 500 mg 2x1
14 PULANG
Obat Pulang Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Metronidazole 500 mg 3x1
Resume Medis dan keperawatan
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien

Jakarta, …........................ 20…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan
 (...........................................................................) ( ................................................................... )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
CURRETAGE
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 2 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Assesment awal keperawatan bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan
budaya.

Darah Rutin
2 LABORATORIUM HBsAg Rapid
HIV
RADIOLOGI/ IMAGING ECG
3
ELEKTROMEDIK USG
Dokter Obgyn
4 KONSULTASI
Dokter Anestesi
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Curretage pada kehamilan
Nyeri
Diagnosis Keperawatan
Risiko infeksi
6 DIAGNOSIS
6 DIAGNOSIS
Puasa
Diagnosis Gizi Diet bertahap
Diet biasa
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan

Penjelasan Diagnosis dan Prosedur

Edukasi/informasi Medis
Rencana terapi
Informed Consent
Makanan lunak/makanan biasa
8 EDUKASI/ INFORMASI Edukasi&Konseling Gizi dengan gizi seimbang ibu hamil dan
menyusui
Manajemen Nyeri
Edukasi Keperawatan
Manajemen PPI
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Injeksi Trilac inj
Cairan Infus Infus RL
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA
Fentanyl Inj 0,5 mL iv
Obat Anestesi
Proanes 1% MCT/LCT
Medis Terapi sesuai indikasi
Managemen nyeri, PPI, Obs
perdarahan, kolaborasi pemasangan
Keperawatan infus,pemberian obat oral, obat iv
10 TATALAKSANA/INTERVENSI

Gizi Puasa/diet bertahap

Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP
Monitoring tanda vital
Dokter Ruangan
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring tanda vital
Dokter DPJP
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Penjadwalan Tindakan
11 MONITORING DAN EVALUASI Persiapan Tindakan
Keperawatan Personal Hygiene
Pemberian Obat
Monitoring tanda vital
Edukasi
Gizi Monitoring Asupan Makanan
Monitoring Interaksi Obat,ESO,
Farmasi Pemantauan Terapi Obat
 Bedrest
Medis Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
12 MOBILISASI/REHABILITASI
Bedrest
Keperawatan Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Medis
Tidak ada tanda-tanda perdarahan
Perdarahan negatif
Keperawatan Infeksi negatif
13 OUTCOME Nyeri berkurang
Asupan makanan adekiuat
Gizi
Asupan cairan (minum) adekuat
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Kriteria Pulang Tanda Vital Normal
Cefadroxil 500 mg 2x1tab
14 PULANG Asam Mefenamat 500 mg 3x1 tab
Obat Pulang
Metvell 3x1 tab
Nonemi 1x1tab
Resume Medis dan keperawatan

15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan Penjelasan diberikan sesuai dengan

keadaan umum pasien

Jakarta, …........................ 20…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

(...........................................................................) ( ................................................................... )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
HIPEREMIS GRAVIDARUM
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 2 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Assesment awal keperawatan bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan
budaya.

Darah Rutin
Gula Darah
2 LABORATORIUM Elektorlit
Urin Lengkap
HIV
RADIOLOGI/ IMAGING ECG
3
ELEKTROMEDIK USG
4 KONSULTASI Dokter Obgyn
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Defisit nutrisi

6 DIAGNOSIS
 Nausea
Diagnosis Keperawatan
Gangguan rasa nyaman
Intoleransi Aktifitas
6 DIAGNOSIS
Ansietas
Puasa
Diagnosis Gizi Diet bertahap
Diet biasa
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan

Penjelasan Diagnosis dan Prosedur

Edukasi/informasi Medis
Rencana terapi
Informed Consent

8 EDUKASI/ INFORMASI Edukasi&Konseling Gizi Makan porsi kecil tetapi lebih sering,
diet rendah lemak
Tanda-tanda infeksi
Edukasi Keperawatan
Diet selama perawatan
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Ondancetron
Injeksi
Ranitidin
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA
Cairan Infus D5 : RL = 2 : 1 …….. tpm
Obat Oral Vitamin B6 3x1 tablet
Medis Terapi sesuai indikasi
Manajemen Nutrisi
Manajemen mual
Keperawatan Manajemen muntah
10 TATALAKSANA/INTERVENSI Pemantauan nutrisi
Terapi Intravena

Gizi Diet lunak/Diet rendah lemak

Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP
Monitoring tanda vital
Dokter Ruangan
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring tanda vital
Dokter DPJP
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring frekuensi mual muntah
Monitoring asupan nutrisi dan kalori
Keperawatan Monitoring berat badan
11 MONITORING DAN EVALUASI
 Keperawatan
11 MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring DJJ
Evaluasi berat badan
Monitoring Asupan Makanan
Monitoring Antropometri
Gizi
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat,ESO,
Farmasi Pemantauan Terapi Obat

Bedrest
Medis Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
12 MOBILISASI/REHABILITASI
Bedrest
Keperawatan Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
Tanda vital dalam rentang normal
Medis Mual dan muntah teratasi
Nyeri epigastrium berkurang
Status nutrisi membaik
Nafsu makan membaik
Keperawatan Tingkat nausea menurun
13 OUTCOME
Kontrol mual muntah meningkat
) Status kenyamanan meningkat
Asupan makanan adekiuat
Gizi
Asupan cairan (minum) adekuat
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Umum: Tanda vital baik, intake baik, mo
14 PULANG Kriteria Pulang
Khusus: pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang kembali normal/perbaikan
Resume Medis dan keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan
Surat pengantar control

Jakarta, …........................ 20…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan
 (...........................................................................) ( ................................................................... )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
PARTUS NORMAL
KLINIK SEHATQ

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : Tgl. Masuk Klinik : Jam : :
Diagnosa masuk Klinik : Tgl. Keluar Klinik : Jam : :
* Penyakit Utama : Kode ICD Lama Hari Rawat : 2 Hari
* Penyakit penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD :
* Komplikasi : Kode ICD : R.Rawat/ Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya /Tidak
Kode ICD :

HARI KE
NO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
Dokter IGD
Assesment awal medis
Dokter Spesialis

Kondisi umum, tingkat kesadaran,

tanda-tanda vital, riwayat alergi,
1 PEMERIKSAAN KLINIS
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Assesment awal keperawatan bartel index, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi dan
budaya.

Darah Rutin
Masa Perdarahan
Masa pembekuan
Gula Darah
2 LABORATORIUM
Fungsi Hati (SGOT/SGPT)
HbsAg
Protein Urine
Fungsi Ginjal (ureum, creatinin)
RADIOLOGI/ IMAGING ECG
3 Monitor Janin (USG Obstetrik)
ELEKTROMEDIK DJJ Dopler
4 KONSULTASI Dokter Obgyn
Dokter DPJP
Assesment Dokter
Dokter Ruangan

Assement Keperawatan Perawat Penanggung Jawab

5 ASESMEN LANJUTAN Pelayanan
5 ASESMEN LANJUTAN
Assement Gizi Tenaga Gizi
Telaah Resep
Assement Farmasi
Rekonsiliasi Obat
Diagnosis Medis Persalinan pervaginam
Nyeri Melahirkan
Diagnosis Keperawatan
Ketidaknyamanan Pascapartum
Risiko Perdarahan
6 DIAGNOSIS
Kesiapan peningkatan menjadi orangtua
Puasa
Diagnosis Gizi Diet bertahap
Diet biasa
Identifikasi kebutuhan edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah
7 DISCHARGE PLANNING
Hand Hygiene
Kebersihan lingkungan

Penjelasan Diagnosis dan Prosedur

Edukasi/informasi Medis Rencana terapi
Rencana Tindakan
Informed Consent

Edukasi&Konseling Gizi Makan cair, saring, lunak, biasa

secara bertahap setelah operasi
8 EDUKASI/ INFORMASI

Ajarkan teknik relaksasi

Edukasi Keperawatan

Ajarkan teknik nafas dalam

Ajarkan mobilisasi
Informasi obat
Edukasi Farmasi
Konseling Obat
Injeksi oksitosin
Cairan Infus RL 20 tpm
9 TERAPI MEDIKA MENTOSA
Clindamisin 2x1
Obat Oral
Asam mefenamat 3x1
Medis Terapi sesuai indikasi
Manajemen Nutrisi
Terapi relaksasi
Perawatan persalinan
Manajemen perdarahan pervaginam
Keperawatan pascapersalinan
10 TATALAKSANA/INTERVENSI
Perawatan pascapersalinan
Edukasi perawatan perineum
 Keperawatan
10 TATALAKSANA/INTERVENSI

Perawatan neonatus

Gizi Diet cair/saring/lunak/biasa secar

Farmasi Rekomendasi Kepada DPJP
Monitoring tanda vital
Dokter Ruangan
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring tanda vital
Dokter DPJP
Monitoring Pemeriksaan Fisik
Monitoring penurunan skala nyeri
Monitoring implementasi mandiri
teknik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
Keperawatan
11 MONITORING DAN EVALUASI Monitoring ttv dan keadaan
umum pasien
Monitoring adanya tanda-tanda
perdarahan
Monitoring Asupan Makanan
Monitoring Antropometri
Gizi
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat,ESO,
Farmasi Pemantauan Terapi Obat

Bedrest
Medis Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
12 MOBILISASI/REHABILITASI
Bedrest
Keperawatan Mobilisasi bertahap
Aktifitas Mandiri
Involusi uterus (TFU) dibawah pusat
Medis
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan
Tingkat nyeri menurun
Status Intraprtum membaik
Keperawatan
Peran menjadi orangtua membaik
13 OUTCOME
Status kenyamanan pascapartum mengkat
Asupan makanan adekiuat
Gizi
Optimalisasi status gizi
Terapi obat sesuai indikasi
Farmasi
Obat Rasional
Umum: Tanda vital baik, intake baik, mo

14 PULANG Kriteria Pulang Khusus: pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang kembali
normal/perbaikan, tidak ada tanda-
tanda infeksi
 Resume Medis dan keperawatan
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
15 RENCANA PULANG Edukasi Pelayanan Berkelanjutan
Surat pengantar control

Jakarta, …........................ 20…..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelayanan

(...........................................................................) ( ................................................................... )

Keterangan :
V Bila sudah dilakukan