KLINIK ELFATA MEDICAL CHECK UP

JL. Hangtuah No. 10-11 – Kec. Mandau – Kab. Bengkalis - Riau

Telepon. 0765-596532 / 0813 - 8817 - 4577

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL MCU

NO : 027 / MCU /EMC / I /2024

Pada Hari Kamis , 12 Oktober 2023 , telah dilakukan serah terima hasil Medical Check Up atas nama :

No Nama Peserta Tanggal kunjungan Asal Perusahaan Keterangan

1 Chaidir 12/10/2023 Pasien Umum Treadmill

Hasil Medical Check Up diberikan kepada :

Nama : Chaidir

Jabatan : Karyawan Swasta

Asal Perusahaan : Pasien Umum

Serah terima hasil Medical Check Up tersebut diatas dilakukan sesuai dengan aspek keamanan , aspek
kejujuran dan aspek kerahasiaan yang terjaga . Demikain yang dapat kami sampaikan , semoga hasil
Medical Check Up tersebut dapat dipergunakan dengan semestinya dan sebenar – benar nya .

Telah diberikan kepada : Diterima Dari :

Chaidir dr Anasthasia

Pasien Medical Check Up Penanggung Jawab Klinik