PANDUAN KREDENSIAL DAN

REKREDENSIAL KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM MUTIASARI

TAHUN 2020

Jln. Bathin Betuah No. 1-A|Jln. Kebun Karet, Duri-Riau. Telp : (+62-765) 936 35
 BAB I
DEFENISI

1. Kredensial adalah proses seleksi staf professional untuk menentukan kelayakan

secara administrasi maupun kompetensi sesuai masing-masing profesi.
2. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf profesionl yang telah memiliki
clinical Privilege untuk menentukan apakah masih layak diberikan kewenangan
klinis tersebut dalam waktu tertentu.
3. Clinical Privilege adalah kewenangan klinis untuk melakukan tindakan
medis/keperawatan tertentu dalam lingkungan rumah sakit tertentu berdasarkan
penugasan yang diberikan Direktur Rumah Sakit.
4. Clinical Appointment (surat penugasan) adalah surat yang diterbitkan oleh Direktur
Rumah Sakit kepada seorang staf professional untuk melakukan tindakan
medis/keperawatan di rumah sakit berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.

Tujuan
a. Tujuan Umum
Rumah sakit menerima dan menugaskan staf professional yang kredibel untuk
memberikan asuhan pelayanan kepada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum
Mutiasari.
b. Tujuan Khusus
1. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial dokter, perawat
dan staf professional lainnya di rumah sakit.

2. Memberikan panduan bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan kewenangan

klinis (Clinical Privilege) bagi setiap dokter, perawat dan staf professional
lainnya untuk melakukan tindakan medis/keperawatan atau tindakan lainnya di
rumah sakit.

3. Terjaganya reputasi dan kredibilitas staf professional rumah sakit dan badan tata
kelola.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang
menunjukkan pemenuhan persyaratan atau kelayakan, antara lain gelar sarjana dari fakultas
kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa pelatihan khsusus (residensi), pemenuhan
persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, dan surat tanda registrasi dari konsil
kedokteran atau kedokteran gigi. Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seorang
atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat kerja atau kompetensi pelamar.

1. Proses verifikasi sumber primer dapat dilakukan dengan beberapa alternatif cara berikut
ini :

- Mencari informasi melalui basis online.

- Dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang mengeluarkan.

- Mengirimkan e-mail atau surat konvensional kepada bagian terkait yang

mengeluarkan kredensial tersebut.

2. Pada kondisi sulit dilakukan , upaya verifikasi kredensial dibuktikan dengan beberapa
kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai metode
(sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi upaya dan hasilnya
dalam formulir yang sesuai.

3. Proses pengumpulan kredensial dan dokumen terkait lainnya serta verifikasi sumber
primer dilakukan oleh bagian SDM, Komite Medik dan Subkomite Kredensial secara
simultan dengan proses penetapan kewenangan klinis (clinical Privilege) dan
didokumentasikan dalam formulir pemeriksaan kredensial/rekredensial staf medis oleh
staf yang melaksanakan verifikasi sumber primer.

Proses kredensial yang dilakukan oleh subkomite dengan peer group dilakuakan dengan
transparan, adil dan objektif dan didokumentasikan. Alasan dilakukan kredensial adalah
untuk tetap menjaga mutu masing-masing profesi.

Setelah seorang dokter, perawat dan profesi lainnya dinyatakan kompeten melalui sesuatu
proses kredensial, rumah sakit menerbitkan suatu ijin bagi yang bersangkutan untuk
melakukan serangkaian tindakan-tindakan medis tertentu di rumah sakit tersebut, hal ini
dikenal sebagai kewenangan klinis (clinical Privilege) tersebut seorang dokter, perawat dan
professional lainnya tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis dirumah sakit.

Untuk seorang dokter luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical Privilege) dapat saja
berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi yang sama, tergantung pada ketetapan komite
medis tentang kompetensi untuk melakukan tiap tindakan medis oleh yang bersangkutan
berdasarkan hasil proses kredensial. Dalam hal ini tindakan medis seorang dokter
membahayakan pasien maka kewenangan klinis (clinical Privilege) seorang dokter dapat
saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis tertentu
dilingkungan rumah sakit. Pencabutan kewenangan klinis (clinical Privilege) tersebut
dilakukan melalui prosedur tertentu yang melibatkan komite medis, begitu juga dengan
keperawatan dan professional lainnya.

Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (Clinical Privilege) telah
diatur dengan tegas dalam Undang-Undang tentang Rumah Sakit. Dalam Undang-Undang
Rumah Sakit No.44 pasa 29 ayat (1) butir telah ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib
menyusun dan melaksanakan Hospital By Laws, yang dalam penjelasan undang-undang
tersebut ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance).

BAB III
 TATA LAKSANA

1. STAF MEDIS
A. KREDENSIAL DAN VERIFIKASI SUMBER PRIMER KREDENSIAL.
1. Rumah sakit bertugas dan bertanggung jawab untuk menjaga standard an kompetensi staf
medis yang akan memberikan pelayanan di rumah sakit.
2. Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para
anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervise.
3. Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktik
mandiri (tanpa supervise) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah,
rehabilitatif, atau pelayanan medis dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan
pelayanan interpretative untuk pasien, seperti patologi , radiologi, atau laboratorium.
4. Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang
menunjukkan pemenuhan persyaratan atau kelayakan, antara lain gelar sarjana dari
fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian masa pelatihan khusus (residensi),
pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, dan surat tanda
registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Kredensial dapat juga merupakan
dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek riwayat kerja atau
kompetensi pelamar.
5. Proses pengumpulan kredensial para anggota staf medis dilakukan dengan cara
mengumpulkan kredensial dan dokumen terkait staf medis tersebut, yaitu :
1) Surat Lamaran Kerja Dokter Yang Bersangkutan,
2) Pas foto berwarna Ukuran 4×6,
3) Fotocopy KTP atau Tanda Identitas Lain,
4) Surat Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae),
5) Fotocopy Ijazah Dokter Umum,
6) Fotocopy Ijazah Dokter Spesialis (Bagi Dokter Spesialis),
7) Fotocopy Ijazah Dokter Subspesialis (Bagi Dokter Subspesialis),
8) Fotocopy Surat Tanda Registrasi,
9) Fotocopy Sertifikat Kompetensi,
10) Fotocopy Surat Izin Praktik,
11) Fotocopy Sertifikat Keahlian/Kursus-Kursus,
12) Fotocopy Sertifikat Lainnya Yang Dimiliki,
13) Untuk dokter Lulusan Luar Negeri, Maka Diperlukan Surat Keterangan Lulus Ujian
Penyetaraan Dan Surat Dari Kolegium Terkait,
14) Hasil Ujian Tulis (khusus dokter umum),
15) Hasil Psikotest/MMPI,
16) Hasil Medical Check Up,
6. Verifikasi sumber primer adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan
kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut. Verifikasi sumber primer
di RSU Mutiasari dilakukan terhadap berkas berikut ini :
1) Ijazah dokter umum,
2) Ijazah dokter spesialis (bagi dokter spesialis),
3) Ijazah dokter subspesialis (bagi dokter subspesialis),
4) Surat Tanda Registrasi,
5) Surat Ijin Praktik,
6) Sertifikat keahlian/kursus-kursus sesuai kompetensi.
7. Proses verifikasi sumber primer dapat dilakukan dengan beberapa alternative cara berikut
ini :
- Mencari informasi melalui basis data online.
 - Dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang mengeluarkan.
- Mengirimkan e-mail atau surat konvensional kepada bagian terkait yang
mengeluarkan kredensial tersebut.
8. Pada kondisi sulit dilakukan, upaya verifikasi kredensial dibuktikan dengan beberapa
kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai metode
(sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi upaya dan hasilnya
dalam formulir yang sesuai.
9. Proses pengumpulan kredensial dan dokumen terkait lainnya serta verifikasi sumber
primer dilakukan oleh bagian SDM, Komite Medik dan Subkomite Kredensial secara
simultan dengan proses penetapan kewenangan klinis (clinical privilege) dan
didokumentasikan dalam formulir pemeriksaan kredensial/rekredensial staf medis oleh
staf yang melaksanakan verifikasi sumber primer.
10. Salinan Kredensial dan dokumen terkait staf medis harus dimiliki salinannya oleh rumah
sakit dan disimpan dalam personal file staf medis tersebut.

B. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)

1. Rumah sakit mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat
pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan
kualifikasi mereka.
2. Pemberian kewenangan klinis (clinical privileges) adalah penentuan kompetensi klinis
terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang
diizinkan untuk anggota staf medis tersebut.
3. Rekomendasi kewenagan klinis diberikan oleh Komite Medik dan Subkomite
Kredensial. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad hoc dengan melibatkan mitra bestari (peer group) atau disiplin yang sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta oleh staf medis.
4. Pemberian kewenangan klinis dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut :
a. Pendidikan dan pelatihan yang diikuti oleh dokter.
b. Daftar kompetensi inti yang diidentifkasi dan disusun oleh Program Pendidikan
Dokter.
c. Surat rekomendasi dan penugasan klinis staf medis sebelumnya bila ada atau mitra
bestari.
d. Hasil evaluasi proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan staf medis di
departemen/unit layanan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan
kewenangan.
e. Rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti
pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi,
serta secara eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak
kewenangan tersebut.
f. Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi medis
khusus atau staf untuk mendukung pelaksanaan kewenangan.
5. Peninjauan kewenangan klinis dilakukan secara berkala oleh Kepala Staf Medis
Fungsional (SMF) terkait, Komite Medik, Manajer Pelayanan Medis dan Direktur
dengan menggunakan tools penilaian ongoing professional practice evaluation yang
sesuai denga staf medis tersebut dan uraian tugas yang diberikan (khusus dokter umum).
6. Peninjauan kewenangan klinis dilakukan secara berkala yaitu setelah 3 bulan
penerimaan, setiap tahun dan setiap 3 tahun atau lebih cepat bila ada penambahan
 kewenangan klinis berdasarkan permintaan anggota staf medis serta hasil evaluasi
berkelanjutan (ongoing professional practice evaluation) terhadap staf medis.
7. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis
dan ditinjau secara konstan dan diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian
pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang
berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera
digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenagan klinis dari anggota staf medis tersebut.
Selain itu juga harus ada catatan pada arsip tentang tindakan yang telah dilakukan atau
tidak dilakukan sebagai bahan pertimbangan dalam penetapan penugasan klinis.
8. Kewenangan klinis yang telah ditetapkan untuk setiap anggota staf medis harus tersedia
dalam bentuk cetakan dan elektronik sehingga mudah diakses apabila diperlukan.

C. PENETAPAN PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT (RE-APPOINTMENT)

1. Penugasan klinis (clinical appointment) dibuat berdasarkan rekomendasi kewenangan
klinis oleh Komite Medik dan Subkomite Kredensial dari proses peninjauan kredensial
awal staf medis untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah
sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit.
2. Penugasan klinis diterbitkan dalam bentuk Surat Keputusan Direktur dengan lampiran
berupa rincian kewenangan klinis staf medis tersebut dan uraian tugasnya sebagai
karyawan (khusus dokter umum).
3. Pada keadaan gawat darurat terkait kebutuhan pelayanan pasien dan tidak ada dokter
yang memiliki kewenangan klinis tersebut, Direktur dapat melakukan penangkatan
tenaga medis untuk sementara waktu dengan cara meminta kredensial staf medis tersebut
dan penetapan kewenangan klinis ditempat kerjannya dengan tetap melakukan verifikasi
sumber primer dari rumah sakit yang mengeluarkan kredensial staf medis tersebut.
4. Penetapan penugasan klinis dan identifikasi kewenangan untuk tenaga medis tersebut
tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.
5. Surat Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis staf medis akan dikeluarkan
kembali (Re-appointment) apabila dari hasil peninjauan kewenangan klinis terdapat
perubahan kewenangan klinis staf medis atau uraian tugas (khusus dokter umum) atau
minimal setiap 3 tahun.
6. Pada proses re-appointment, dilakukan peninjauan dokumen anggota staf medis untuk
verifikasi :
1) Perpanjangan izin;
2) Bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan
sertifikasi;
3) Bahwa arsip berisi cukup dokumentasi untuk pencapaian kewenangan atau tugas
baru/perluasan dirumah sakit; dan
4) Anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan
tata laksana terhadap pasien tanpa supervise.
7. Pertimbangan untuk penetapan kewenangan klinis saat pengangkatan ulang (re-
appointment) mencakup hal-hal berikut ini :
1) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan
pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan ataupun dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses
verifikasi selesai.
2) Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi atau
dihentikan berdasarkan :
 a. Hasil proses peninjauan praktik professional berkelanjutan (ongoing
professional practice evaluation).
b. Temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian
lainnya;
c. Kesehatan tenaga medis; atau
d. Permintaan dari tenaga medis.
D. EVALUASI STAF MEDIS BERKELANJUTAN/ONGOING PROFESSIONAL
PRACTICE EVALUATION (OPPE)
1. Rumah sakit berugas dan bertanggung jawab untuk menjaga standar dan kompetensi
staf medis yang akan memberikan pelayanan di rumah sakit.
2. pre
3. pre
4. pre
5. pre
6. pre
7. pre
8. pre
9. pre
10. peninjauan dilakukan oleh Kepala Staf Medis Fungsional, Ketua Komite Medik,
Manajer Pelayanan Medis dan Direktur Rumah Sakit.
11. Temuan, kesimpulan, dan tindakan apapun yang dilakukan atau direkomendasikan
dicatat dalam berkas anggota staf.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang dibuat dalam kredensial :

1. Dokter Spesialis
 a. Rekomendasi Direktur
b. Formulir Kredensial/Rekredensial Staf Medis
c. Hasil Kredensial

2. Dokter Umum
a. Rekomendasi Direktur
b. Formulir Kredensial/Rekredensial Staf Medis
c. Hasil Kresensial

Dokumen yang dibuat dalam rekredensial :

1. Dokter Spesialis
a. Rekomendasi Direktur
b. Formulir Kredensial /Rekredensial Staf Medis
c. Hasil Rekredensial