KEBIJAKAN PELAYANAN

RS PERMATA HATI DURI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien. Sebagaimana yang diamanatkan oleh Undang Undang Republik
Indonesia No. 44 Tahun 2009 Pasal 29.
RS Permata Hati adalah rumah sakit umum klas C yang diharapkan akan dapat
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna melalui
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam menyelenggarakan pelayanan akan selalu berupaya memperhatikan
standar minimal persyaratan rumah sakit umum klas C, memperhatikan perkembangan
ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, kehidupan sosial ekonomi
masyarakat, perlindungan dan keselamatan pasien, mempunyai fungsi sosial serta
harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Ditinjau dari persyaratan fisik, bangunan, sarana prasarana serta peralatan yang
digunakan masih belum bisa dikatakan dapat memuaskan pasien. Demikian juga
dengan manajemen dan kualitas sumber daya manusia yang dimiliki, untuk itu
diperlukan upaya perbaikan dari berbagai aspek agar tercapainya pelayanan yang
berkualitas.
Selain itu selaras dengan pertumbuhan jumlah kendaraan bermotor, telah terjadi
gangguan akses yang dapat berdampak pada respons time pelayanan, terutama
layanan rawat jalan dan IGD.
 RS Permata Hati memiliki 87 tempat tidur, dengan perincian : 35 TT klas III, 12
TT Klas II, 14 Klas I, 16 TT Klas VIP, namun demikian RS Permata Hati tetap dan
akan terus berbenah dari segala segi untuk mewujudkan pelayanan prima dan
paripurna.

B. TUJUAN
Kebijakan pelayanan in dibuat dengan tujuan :
1. Memberikan panduan dan arah untuk pencapaian visi dan misi RS Permata Hati.
2. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
3. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
4. Memberikan arah pelayanan yang cost efektif dan efisien.
5. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit dan Rumah Sakit.

C. DASAR HUKUM
1. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 772/Menkes/SK/VI/ 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital by Law)
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1165/Menkes/SK/X 2007
tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 666/Menkes/SK/VI/ 2007
tentang Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1165/Menkes/SK/X 2007
tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 001 tahun 2012 tentang
Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1438 / Menkes / PER / IX /
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 340 / Menkes / PER / III /
2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/Menkes/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 BAB II
PENYELENGGARAAN

A. MANAJEMEN
1. Governance
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan, pemulihan, pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan perorangan disesuaikan dengan standar pelayanan
yang ada di RS Permata Hati, melalui pelayanan kesehatan paripurna tingkat
primer dan sekunder .
b. Pelayanan Kesehatan primer dilaksanakan oleh dokter umum, pelayanan
sekunder dilaksanakan oleh dokter spesialis.
c. Rumah sakit dapat tidak melayani pasien jika tempat tidur tidak tersedia,
sedang / tidak memiliki SDM, sedang / tidak memiliki sarana dan prasarana
yang digunakan untuk melayani pasien dengan kasus penyakit tertentu.
d. Rumah Sakit mempunyai kewajiban merujuk pasien yang memerlukan
pelayanan di luar kemampuan pelayanan rumah sakit.
e. Rumah sakit akan menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan
standar profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan.
f. Rumah Sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka
menyelamatkan nyawa manusia.
g. Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian
yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di
Rumah Sakit

2. Organisasi
Direktur RS Permata Hati dibantu oleh 2 orang Wakil Direktur yaitu : Wakil
Direktur Medik dan Keperawatan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan. Masing
masing Wakil Direktur dalam pelaksanaan tugasnya dibantu Kepala Bagian
merupakan jabatan Struktural, Kepala Instalasi ( Jabatan non Struktural ), dan
terdapat jabatan fungsional Kelompok Staf Medis Dan Staf Perawat Fungsional.
3. Sumber Daya Manusia
a. Alur birokrasi dalam pengambilan keputusan harus dibuat secara efisien
b. Fungsi pengawasan dan penegakan disiplin SDM dilakukan secara maksimal
secara kontinyu
c. Budaya kerja yang berorientasi pada pelanggan perlu diperkuat
d. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya berkewajiban ikut
mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat kesehatan pasien
yang setinggi-tingginya.
e. Seluruh staf RS harus bekerja sama, bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, dan peraturan RS Permata Hati.
f. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
g. Semua petugas yang melayani pasien harus memiliki izin sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
h. Setiap petugas yang bekerja dirumah sakit harus memiliki kemampuan
memberikan bantuan hidup dasar (BHL). Pelayanan kesehatan dilaksanakan
oleh tim, minimal terdiri atas DPJP dan Perawat Pelaksana Perawatan, dan
petugas kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien.
i. Rumah Sakit dapat mempekerjakan tenaga tidak tetap dan konsultan tidak
tetap sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan, serta sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan.
j. Dalam melaksanakan pekerjaan rumah sakit melindungi semua petugas dan
akan memberikan bantuan hukum bila diperlukan.
k. Rumah sakit akan memberikan vaksinasi dan imunisasi pada petugas yang
beresiko sesuai dengan peraturan dan kemampuan rumah sakit.
l. Staf / petugas rumah sakit yang terpapar dengan penyakit infeksius akan
ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan perundangan serta kemampuan
rumah sakit.
4. Standar Fasilitas
a. Penggunaan peralatan medis dan non medis di rumah sakit harus dilakukan
sesuai dengan indikasi medis pasien.
b. Sarana, prasarana, dan peralatan yang digunakan tersebut harus memenuhi
standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dikalibrasi
dan laik pakai.
c. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan rumah sakit harus dilakukan oleh
petugas yang mempunyai kompetensi di bidangnya .
d. Pemeliharaan peralatan harus didokumentasi dan dievaluasi secara berkala
dan berkesinambungan
e. Ketentuan mengenai pengujian dan/atau kalibrasi peralatan medis, standar
yang berkaitan dengan keamanan, mutu, dan manfaat dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Peningkatan Mutu
a. Peningkatan mutu internal dilakukan dengan melakukan review, monitoring
dan evaluasi standar pelayanan minimal, indikator rumah sakit, indikator
program seperti pasien safety, infeksi rumah sakit, review rekam medis, dan
audit medis, termasuk Audit Laporan Kematian
b. Peningkatan mutu eksternal dilakukan dengan proses akreditasi

6. Penetapan Pola Tarif

a. Penetapan pola tarif umum rumah sakit ditetapkan sesuai dengan peraturan
berlaku atas dasar jenis pelayanan, tingkat kesulitan, kecanggihan
pelayanan, dan kelas perawatan dan disesuaikan dengan acuan Badan
Pengelola Jaminan Sosial (BPJS).
b. Penetapan pola tarif untuk pasien private ditetapkan dalam aturan tersendiri.

7. Akuntabilitas
a. Rumah sakit dikelola dengan menerapkan sistem pertanggung jawaban dan
akuntabilitas publik sebagai alat dan monitoring dan evaluasi kinerja rumah
sakit.
 b. Akuntabilitas publik di monitor menggunakan indikator kinerja rumah sakit,
yang ditetapkan oleh Direktur RS Permata Hati dan disahkan / disetujui oleh
Dewan komisaris.
c. Sistem dan prosedur pengelolaan keuangan rumah sakit berpedoman
kepada aturan yang ditetapkan dewan komisaris
d. Rekam Medis menggunakan sistim sentralisasi / terpadu, setiap pasien
hanya memiliki 1 ( satu ) berkas rekam medis seumur hidup.

8. Kerjasama dengan Pihak Ketiga

a. Rumah sakit dapat melakukan kerjasama dengan pihak ketiga berdasarkan
prinsip saling menguntungkan dengan mengutamakan kepentingan pasien.
b. Bentuk kerjasama tersebut dapat berupa ; kontrak pelayanan, kontrak
manajemen, joint ventures, atau divestasi.

9. Komunikasi dan Informasi

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah, dibacakan kembali, dan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah
b. Informasi umum tiap unit / instalasi yang berhubungan dengan pasien dan
keluarga disiapkan dan dilaksanakan oleh unit terkait
c. Penjelasan yang berkaitan dengan asesmen medis hanya diberikan oleh
dokter.
d. Penjelasan yang berkaitan dengan asesmen keperawatan hanya diberikan
oleh perawat.
e. Komunikasi antara pasien dan dokter minimal meliputi : kondisi
kesehatannya, dampak yang muncul sebagai konsekuensi kesehatannya,
serta anjuran yang akan dilaksanakan. Dalam berkomunikasi pasien harus
dapat merasakan bahwa pasien didengarkan, dan dokter memahami
keterbatasannya, dan diikutkan dalam mencari solusi pengobatannya.

10. Pencapaian Parameter MDG’s

 a. Proses persalinan dan perawatan bayi dilakukan dalam sistem terpadu
dalam bentuk pelayanan obstetrik dan neonatus emergensi komprehensif
(PONEK) di rumah sakit.
b. Rumah sakit melaksanaan program RS sayang ibu dan bayi dengan
melaksanakan 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu.
c. Pelayanan kesehatan BBLR dilaksanakan dengan perawatan menggunakan
metode kangguru.
d. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan
bayi secara terpadu dan paripurna melalui rawat gabung ibu dan bayi.
e. RS Permata Hati melakukan Rujukan bagi ODHA / HIV-AIDS ke Rumah
sakit yang menyiapkan sistim layanan yang memudahkan akses bagi
ODHA / HIV-AIDS untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan,
dukungan dan perawatan, melalui pelayanan VCT, ART, dan PMTCT.
f. Permasalahan TBC ditanggulangi dengan strategi DOTS

B. PELAYANAN DAN KLASIFIKASI

RS Permata Hati adalah Rumah Sakit Umum Klas C, dimana kelompok dan jenis
layanan yang ada dan akan terus dikembangkan adalah :
1. Pelayanan Medik Umum
a. Pelayanan Medik Dasar
b. Pelayanan Medik Gigi Dasar
c. Pelayanan KIA / KB
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Spesialis Dasar
a. Pelayanan Penyakit Dalam
b. Pelayanan Kesehatan Anak
c. Pelayanan Bedah
d. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi
4. Pelayanan Spesialis Penunjang
a. Pelayanan Anestesiologi
b. Pelayanan Radiologi
 c. Pelayanan Rehabilitasi Medik
d. Pelayanan Laboratorium yang terdiri atas pelayanan patologi klinik dan
patologi anatomi .
5. Pelayanan Medik Spesialistik
a. Pelayanan Spesialis THT
b. Pelayanan Spesialis Ortopedi
c. Pelayanan Spesialis Penyakit Syaraf
d. Pelayanan Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin
e. Pelayanan Spesialis Paru
6. Pelayanan Keperawatan
a. Pelayanan keperawatan umum
b. Pelayanan keperawatan khusus
7. Pelayanan Penunjang Klinik
a. Pelayanan Intensif
b. Pelayanan darah
c. Pelayanan gizi
d. Pelayanan farmasi
e. Pelayanan rekam medis
8. Pelayanan Penunjang Non Klinik
a. Laundry
b. Pelayanan jasa boga / gizi
c. Pelayanan pemeliharaan fasilitas
d. Pengolahan limbah
e. Transportasi ( ambulance )
f. Komunikasi
9. Pelayanan administrasi
a. Informasi dan penerimaan pasien
b. Keuangan
c. Personalia
d. Keamanan
e. Sistim Informasi Rumah Sakit
 Untuk pelayanan yang belum tersedia akan diatasi dengan memanfaatkan
mekanisme rujukan dan dengan membuat perjanjian kerja sama dengan rumah sakit
yang memiliki fasilitas terkait.

A. HAK PASIEN DAN ETIKA RUMAH SAKIT

1. Hak Pasien dan Keluarga
a. Rumah sakit dan setiap petugas yang melakukan fungsi manajemen,
pelayanan, pendidikan, pelatihan dan pengembangan harus menghormati
“hak-hak pasien” sesuai dengan UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
b. Informasi mengenai hak pasien ditempatkan pada lokasi yang dapat terlihat
dan terbaca oleh petugas dan pasien.
c. Kondisi medis komprehensif, resiko diagnosis, rekomendasi terapi serta
alternatif, resiko tindakan, kemungkinan biaya, serta kemungkinan
keberhasilan dijelaskan kepada pasien. Apabila pasien belum memahami
penjelasan yang diberikan, maka penjelasan diberikan kepada keluarga /
penanggung jawab pasien, dan diakhiri dengan penanda tanganan
informed consent.
d. Rumah sakit memiliki peraturan yang akan mengakomodir hak pasien
dalam memilih DPJP dan permintaan konsultasi kepada dokter lain yang
berada di dalam dan di luar RS Permata Hati.
e. Rumah Sakit tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan
atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat
berakibat penurunan derajat kesehatan dan kematian pasien setelah
adanya penjelasan medis yang komprehensif.

2. Kode Etik Rumah Sakit

a. Dalam melaksanakan pelayanan rumah sakit berpedoman dan berpegang
teguh kepada “Kode Etik Rumah Sakit Indonesia”, dan “Kode Etik Tenaga
Kesehatan”.
 b. Setiap peluang untuk pengembangan pelayanan akan dimanfaatkan
dengan berpedoman kepada prinsip profesionalisme dan praktek bisnis
yang sehat

3. Keselamatan Pasien
a. Rumah sakit membuat sistem agar asuhan pasien menjadi lebih aman
meliputi; asesmen resiko, identifikasi, tata-kelola yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insidens, kemampuan belajar dari
insidens dan tindak lanjutnya, implementasi solusi untuk mencegah,
meminimalkan timbulnya resiko. Sistim ini dimaksudkan untuk mencegah
terjadinya cedera yang diakibatkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan sesuatu tindakan yang seharusnya
dilakukan,
b. Upaya meniadakan Resiko kejadian / insiden keselamatan pasien rumah
sakit harus dilakukan secara berkesinambungan, direncanakan oleh TKPRS
atas dasar 7 standar keselamatan pasien, menerapkan 7 langkah menuju
keselamatan pasien dan pelaksanaan 6 point yang ada pada sasaran
keselamatan pasien oleh segenap petugas di rumah sakit.

4. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit di tujukan pada: ketepatan
identifikasi pasien melalui pemasangan gelang, peningkatan komunikasi efektif,
peningkatan pengamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi
tepat prosedur dan tepat pasien operasi, mengurangi resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan, mengurangi resiko pasien jatuh.

5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

a. Resiko terjadinya “Infeksi Rumah Sakit dicegah dan diminimalisir melalui
upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yang
berkesinambungan dengan kegiatan yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring dan
 evaluasi.
b. Upaya tersebut dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit ( KPPIRS ) dan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (TPI ) yang langsung berada dibawah koordinasi Direktur. Upaya ini
juga dilakukan dengan melibatkan pasien / keluarga.
c. Setiap Unit kerja membuat assesmen resiko infeksi, dan melaksanakan
pelayanan dengan selalu mempertimbangkan segala aspek yang berkaitan
dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
d. Setiap petugas yang memberikan layanan dilatih dan mampu untuk
melaksanakan “Hand Hygiene” serta prinsip “kewaspadaan Standar”
e. Petugas unit layanan yang beresiko untuk terjadinya transmisi penyakit,
dilengkapi dengan alat proteksi diri (APD).
f. Penggunaan ulang material/bahan sekali pakai harus disertai oleh SPO.
g. Petugas yang karena kondisi kesehatannya beresiko mentransmisi atau
terpapar communicable disease tidak diperkenankan bertugas /
berkontak dengan pasien dan material yang akan berkontak dengan pasien.

B. FUNGSI SOSIAL RUMAH SAKIT

1. Rumah sakit melaksanakan fungsi social dengan menyediakan fasilitas untuk
penderita yang kurang mampu.
2. Dalam melaksanakan fungsi sosial, rumah sakit menjamin bahwa pelayanan
yang diberikan tidak akan mempengaruhi mutu pelayanan.
3. Sesuai dengan kemampuan yang ada rumah sakit berpartisipasi dalam
penanggulangan bencana alam regional dan nasional
 BAB III
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pasien memanfaatkan layanan rumah sakit melalui akses rawat jalan rawat
inap, dan gawat darurat
a. Layanan rawat jalan dapat diakses melalui admisi / registrasi rawat jalan
b. Layanan gawat darurat dapat diakses langsung melalui Instalasi Gawat
Darurat dengan melakukan registrasi di Instalasi Gawat Darurat.
c. Layanan rawat inap dapat diakses dengan melakukan registrasi di unit
admisi rumah sakit.
2. Setiap pasien yang dilayani ( rawat jalan, gawat darurat, rawat inap) harus
terdaftar dan memiliki nomor catatan medik.
3. Proses pendaftaran rawat jalan dan rawat inap harus dilaksanakan sesuai
dengan panduan atau SPO yang sudah disepakati.
4. Proses pendaftaran pelayanan gawat darurat tidak dibolehkan jika akan
memperpanjang respon time pelayanan IGD.

B. IDENTIFIKASI
1. Setiap pasien rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur

C. SKRINING DAN TRIASE

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan / menentukan
apakah kebutuhan pasien dapat dipenuhi / dilayani oleh rumah sakit.
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, menggunakan teknologi
informasi, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
 3. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses
triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
D. ASESMEN PASIEN
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku, di masing-masing unit
layanan. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

1. ASSESMEN MEDIS
a. Asesmen awal medis rawat inap dilaksanakan dan sudah terdokumentasi
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi
pasien.
b. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
c. Semua pasien yang dilayani dilakukan skrining status gizi, dilakukan
assesmen nyeri sesuai kebutuhan pasien, serta assesmen resiko jatuh.
d. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
e. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
f. Kelengkapan dan dokumentasi assesment medis adalah tanggung jawab
DPJP.

2. ASSESMEN KEPERAWATAN
a. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
b. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
c. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
 d. Kelengkapan dan dokumentasi assesment keperawatan adalah tanggung
jawab Perawat Pelaksana.

3. PELAYANAN PASIEN
a. Perlakuan “restraint” harus diterapkan dengan tepat pasien dan sesuai
prosedur.
b. Untuk mengatasi nyeri setiap petugas terkait berpedoman pada panduan
praktek klinik “manajemen nyeri”
c. Penanganan pasien dengan penurunan kesadaran berat / koma, serta pasien
yang menggunakan peralatan “life support” mengacu pada PPK dan SPO
d. Pasien dengan penyakit menular “high communicable disease”, “immune
suppressed” diperlakukan sesuai dengan standar pelayanan minimal melalui
kebijakan isolasi, dengan mempertimbangkan tata letak bangunan, serta
sarana dan prasarana yang ada.
e. Pelaksana pelayanan / perawatan penderita usia lanjut dan anak yang
membutuhkan bantuan pendampingan mengacu kepada SPO.
f. Pasien dengan kecurigaan kekerasan, kekerasan pada perempuan dan anak,
diperlakukan sesuai dengan standar pelayanan minimal, dan SPO.

4. Penundaan Pelayanan Pasien

Petugas terkait wajib memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan

5. Pemulangan Pasien
1. DPJP bertanggung jawab, atas kesiapan pasien untuk dipulangkan.
2. Kesiapan untuk keluar rumah sakit adalah ; Kelengkapan catatan asuhan
medis, resume keluar rumah sakit, surat rujukan / pengembalian pasien,
resep obat yang akan digunakan serta advis, dan rencana asuhan medis
selanjutnya.

6. Rujukan Keluar Rumah Sakit

 1. Rujukan ke rumah sakit lain ditujukan kepada individu secara spesifik serta
menyebutkan unit layanan terkait.
2. Rujukan ke rumah sakit lain atas permintaan pasien / keluarga dibolehkan,
asal sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.
3. Proses rujukan terdokumentasi di dalam rekam medis pasien.

7. Transfer Pasien
1. Proses transfer / Transportasi intra rumah sakit atau keluar rumah sakit harus
mengikuti kaidah keselamatan pasien.
2. Proses transfer / transportasi intra rumah sakit atau keluar rumah sakit
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.

8. Pelayanan Ambulance
1. Rumah sakit menyediakan layanan ambulance dan mobil jenazah.
2. Ambulance yang digunakan harus memenuhi kriteria layak jalan, memenuhi
kriteria minimal yang diwajibkan oleh peraturan dan perundang-undangan.
3. Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pertimbangan cost efisiensi dan
efektif, rumah sakit dapat bekerja sama dengan organisasi lain dalam
menyediakan fasilitas ambulance.

9. Pendidikan Pasien dan Keluarga

1. Rumah sakit melaksanakan kegiatan Program Promosi Kesehatan untuk
Klien Sakit dan Klien Sehat, dengan berpedoman kepada cara-cara
komunikasi yang efektif.
2. Promosi Kesehatan tersebut adalah perwujudan dari upaya rumah sakit untuk
meningkatkan kemampuan pasien dan masyarakat melalui pembelajaran
dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong diri
sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat,
sesuai sosial budaya yang dianut.
3. Upaya tersebut dilaksanakan oleh Instalasi Promosi Kesehatan dan Panitia
Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
 BAB IV
FASILITAS DAN JENIS PELAYANAN

A. SARANA DAN PRASARANA

1. Keselamatan ( Safety ) dan ( Security)
a. Rumah sakit akan terus menyesuaikan persyaratan teknis bangunan rumah
sakit, sesuai dengan fungsi, kenyamanan dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan serta perlindungan dan keselamatan bagi semua
orang termasuk penyandang cacat, anak-anak, dan usia lanjut
b. Rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk
menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien.
c. Rumah sakit menjamin keamanan fisik dan material / property pasien yang
berada di rumah sakit.
d. Petugas harus mengawasi pasien yang menggunakan sarana bangunan
terkait seperti tangga yang belum memiliki pegangan, dan toilet yang belum
memiliki bel.
e. Alat pemadam api, dan selang air pemadam api diletakkan ditempat yang
mudah diakses, dan dalam keadaan layak pakai.
f. Rumah sakit menjalankan peraturan nasional dan daerah dalam rangka
mengelola semua fasilitas baik dalam hal perencanaan, mengembangkan
dan mengganti sesuai dengan kemampuan rumah sakit
g. Rumah sakit menyiapkan SDM melalui pendidikan dan pelatihan agar dapat
melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko,
melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas yang
aman (safe and secure)
h. Petugas akan diberi tanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan
medis tertentu setelah mendapat pelatihan khusus.
i. Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf
bekerja, rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan
yang meliputi hal yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan,
 bahan berbahaya, dampak kasus emergensi – wabah, kebakaran, peralatan
medis serta utilitas air, listrik dan sistim pendukung lainnya memerlukan
perencanaan.
j. Untuk mengelola program manajemen risiko fasilitas/lingkungan, rumah
sakit menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi,
beberapa teknisi atau petugas dengan pelatihan khusus. apapun
penugasannya, semua aspek dari program harus dikelola dengan efektif
dan konsisten secara terus-menerus.
k. Program pengawasan meliputi : merencanakan dan melaksanakan
program; mendidik staf; memonitor dan melakukan uji coba program;
evaluasi dan revisi program secara berkala; memberikan laporan tahunan
serta menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara
konsisten dan terus-menerus
l. Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan) dilakukan secara
komprehensif dengan mencatat semua perabot yang tajam atau rusak yang
dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan
penyelamatan bila terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor area
yang aman. Pemeriksaan berkala ini didokumentasikan untuk membantu
rumah sakit merencanakan dan melaksanakan peningkatan dan anggaran
perbaikan dan penggantian fasilitas dalam rencana jangka lebih panjang.
m. Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan
limbah berbahaya sesuai rencana bahan berbahaya dan limbahnya
tersebut meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah
radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
sesuai ketentuan.
n. Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit,
seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau wabah
flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Untuk menanggapi
secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program penanganan
kedaruratan seperti itu dalam format “Hospital Disaster Plan”
o. Rencana kesiapan menghadapi bencana dievaluasi melalui ujicoba
rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun bersama
dengan masyarakat
p. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan
merokok yang berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung,
melarang merokok di lingkungan rumah sakit
q. Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi
pasien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien
merokok. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya
merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya.
r. Jaminan ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
dilaksanakan melalui inventarisasi, peralatan medis pemeriksaan secara
teratur, melakukan uji coba sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya,
serta melaksanakan pemeliharaan
s. Rumah sakit dapat mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan
yang ditarik kembali (under recall).
t. Rumah sakit melindungi petugas dan pasien akibat dampak kegagalan dan
gangguan system dalam keadaan emergensi melalui:
a) Identifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial
menimbulkan risiko
b) Melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari
kegagalan sistem pendukung di tempat-tempat tersebut
c) Merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk
tempat tersebut dan kebutuhannya
d) Uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik
dan air
u. Kualitas air dijaga melalui proses pemantauan kualitas air secara teratur,
meliputi pemeriksaan biologis
v. Pemantauan sistem yang esensial /penting membantu rumah sakit
mencegah terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan
untuk membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam
 merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Data
hasil monitoring didokumentasikan.

2. Kenyamanan
a. Rumah sakit menyediakan dan memelihara lingkungan yang sehat dan
indah bagi pasien, petugas dan masyarakat umum.
b. Rumah sakit menjamin pencahayaan yang cukup untuk mendukung
kenyamanan dan penyembuhan pasien, dan mendukung kinerja petugas.
c. Tingkat kebisingan kamar disesuaikan dengan ketentuan persyaratan yang
berlaku.

B. KELOMPOK DAN JENIS PELAYANAN

1. Pelayanan Medis Umum
Rumah sakit menyediakan pelayanan medis umum yang dilaksanakan oleh
dokter umum melalui klinik umum serta pelayanan medis gigi dasar yang
dilaksanakan oleh dokter gigi di instalasi rawat jalan.

2. Pelayanan Obstetri dan Ginekologis

a. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi dilaksanakan oleh Tim yang dimotori
oleh Kelompok Staf Medis Kebidanan dan Kandungan berkolaborasi
dengan tenaga perawat dan bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
b. Ruang persalinan dikelompokkan menjadi 2 ( dua ) yaitu kelompok
persalinan fisiologis dan patologis.
c. Rawat gabung dilakukan pada persalinan tanpa komplikasi dengan bayi
normal ( BBL >2500 gr, dan tanpa penyakit / komplikasi ).
d. Perawatan bayi harus diusahakan dengan menggunakan metode kangguru.
e. Tim pelayanan Obsteri dan Ginekologi harus siap melaksanakan tugas
dalam rangka melaksanakan fungsi RS Permata Hati sebagai Rumah Sakit
PONEK 24 jam.
3. Pelayanan Anak
 a. Memberikan pengawasan dan tumbuh kembang anak, melaksanakan
imunisasi, melakukan diagnosis dini kelainan bawaan dan keganasan dan
fototerapi
b. Memberikan pelayanan Perinatologi, penyakit Infeksi, penyakit non Infeksi,
pediatri gawat darurat dan tumbuh kembang anak .

4. Pelayanan Penyakit Dalam

Melakukan pelayanan kasus kasus penyakit dalam sesuai sumber daya rumah
sakit.

5. Pelayanan Mata
Melakukan pelayanan kesehatan mata dengan pemeriksaan dan tindakan
spesialistik mata sesuai sumber daya rumah sakit

6. Pelayanan THT
Memberikan pelayanan terkait tindakan gawat darurat, pemeriksaan klinis dan
tindakan pembedahan sesuai sumber daya rumah sakit.

7. Pelayanan Kulit dan Kelamin

Memberikan pelayanan gawat darurat diagnosis pada kasus kulit dan kelamin
dan penanggulangan, elektif diagnosis dan penanggulangan, diagnosis dini
tumor kulit ganas secara klinis.

8. Pelayanan Gigi dan Mulut

Memberikan pelayanan diagnosis dan penatalaksanaan meliputi pelayanan :
darurat dasar, pencegahan, medik gigi dasar, medik gigi khusus, tindakan
pelayanan pedodonsi, tindakan pelayanan rehabilitasi, tindakan pelayanan
Orthodonti.

9. Pelayanan Syaraf
 Memberikan pelayanan syaraf dengan melakukan diagnosis dan
penatalaksanaan sesuai sumber daya rumah sakit.

10. Pelayanan Gawat Darurat

a. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan secara terus menerus selama 24
jam, dan 7 hari seminggu, dengan tenaga kesehatan “on site” terdiri atas :
dokter umum triage jaga IGD, dokter spesialis empat dasar, dan 1 dokter
spesialis anestesi.
b. Dokter jaga umum IGD, hanya melaksanakan fungsi triase, tidak
diperkenankan untuk melakukan permintaan pemeriksaan penunjang.
c. Dokter spesialis bedah “On Site” bertanggung jawab pada asesmen awal
pasien gawat darurat bedah yang bersifat live saving dan limb saving
d. Dokter spesialis obstetri dan ginekologi “On Site” bertanggung jawab pada
asesmen pasien gawat darurat obstetri dan ginekologi dan bertindak
sebagai penanggung jawab harian PONEK
e. Dokter spesialis anak “On Site” bertanggung jawab dalam asesmen pasien
gawat darurat medik untuk pasien dengan usia dibawah 13 tahun
f. Dokter spesialis Penyakit Dalam “On Site” bertanggung jawab dalam
asesmen pasien gawat darurat medic untuk pasien dengan usia diatas 13
tahun.
g. Dokter spesialis anestesi “On Site” bertanggung jawab dalam asesmen
pasien gawat darurat yang di rawat di ruang resusitasi, dan keputusan
melakukan airway definitive – intubasi dengan Endo Tracheal Tube berada
pada dokter spesialis anestesi “on site”.
h. Setiap dokter spesialis jaga “on site”, pada kesempatan pertama wajib
melakukan konsultasi dengan dokter spesialis jaga “on call”.
i. Fasilitas dan peralatan yang digunakan dan penunjang pelayanan gawat
darurat, harus siap dan layak pakai selama 24 jam, dan 7 hari dalam
seminggu.
j. Kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai harus dipenuhi oleh farmasi
selama 24 jam, dan 7 hari dalam seminggu.
 k. Dokter umum triage jaga IGD berwenang memberikan instruksi rawat inap.
l. Untuk kepentingan keselamatan pasien, setelah dilakukan asesmen pasien,
pasien IGD dapat langsung dipulangkan, dilakukan observasi, dilakukan
terapi definitive melalui kamar operasi, ICU atau ruang rawat inap. Pasien
yang membutuhkan observasi lebih dari 3 jam akan diberlakukan status
“One Day Care”.
m. Tidak ada kewajiban memberikan uang muka pada pelayanan kasus
kegawat daruratan di Instalasi Gawat Darurat.

11. Pelayanan Rawat Jalan

Fungsi Instalasi Rawat Jalan adalah sebagai tempat Konsultasi, penyelidikan
dan pemeriksaan dan pengobatan pasien oleh dokter ahli di bidang masing
masing yang disediakan untuk pasien yang membutuhkan waktu yang singkat
untuk penyembuhannya atau tidak memerlukan pelayanan perawatan.
Poliklinik juga berfungsi sebagai tempat untuk penemuan diagnosa dini, yaitu
tempat pemeriksaan pasien pertama dalam rangka pemeriksaan lebih lanjut
didalam tahapan pengobatan penyakit

12. Pelayanan Rawat Inap

Lingkup kegiatan rawat inap rumah sakit meliputi asuhan medis (meliputi pra
dan pasca tindakan medik ) dan keperawatan, administrasi, rekam medis,
pelayanan kebutuhan keluarga pasien ( ruang tunggu, toilet, ruang konsultasi
medis ), serta pelayanan penunjang medik yang meliputi : konsultasi radiologi,
pengambilan sampel laboratorium, konsultasi anestesi, gizi,( diet dan
konsultasi ), farmasi ( depo dan klinik ), rehabilitasi medik ( pelayanan
fisioterapi dan konsultasi )
Kegiatan yang dilakukan meliputi :
1. Fase Admisi : proses di kamar terima dan proses di ruang rawat Inap
2. Fase Manajemen Klinis: fase dilakukannya asuhan medis dan asuhan
keperawatan
3. Fase Discharge: fase pra discharge dan fase discharge
13. Pelayanan Kamar Operasi, Bedah dan Anestesi
a. Pelayanan Kamar Operasi
1. Sarana prasarana serta pelayanan kamar operasi termasuk peralatan
untuk anestesi serta pengaturan dan penggunaan kamar operasi
dikelola oleh Instalasi Rawat Intensif
2. Pemilihan pemakaian kamar operasi berdasarkan kepada ; alat dan
teknologi yang digunakan, kriteria kontaminasi bakteri, communicable
disease, serta mempertimbangkan aspek efektifitas dan efisiensi.
3. Menggunakan “Surgical Safety Checklist” untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan
fungsional.
4. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat /
mendokumentasikan prosedur “sign in”. “time out” dan “sign out” setiap
melakukan prosedur / tindakan pembedahan dikamar operasi.
5. Inisiasi, induksi anestesi dimulai sesuai dengan jadwal yang disepakati
oleh DPJP dan spesialis anestesi
6. Pasien dikembalikan ke ruangan rawat inap atau ke ICU setelah
mempertimbangkan semua faktor resiko yang berkaitan dengan
pertimbangan medis dan faktor keselamatan pasien, dan dilaksanakan
oleh tim pelayanan anestesi.
b. Pelayanan Bedah
1. Pelayanan bedah adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter
spesialis terkait dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra operative,
intra operative dan pasca operative.
2. Tim pengelola pelayanan bedah adalah tim yang dipimpin oleh dokter
spesialis terkait, dengan anggota perawat dan / atau perawat kamar
operasi
3. Kesiapan pasien untuk menjalani prosedur pembedahan dilaksanakan
oleh DPJP
 4. Konsultasi ke profesi terkait hanya dilakukan atas dasar temuan dan
indikasi medis, serta berbasis bukti.
5. Materi dan penulisan laporan operasi dilaksanakan oleh operator / DPJP
dan penulisan laporan ditanda tangani oleh operator.
c. Pelayanan Anestesi
1. Pelayanan anestesi adalah bagian vital dari pelayanan kesehatan dasar
yang memerlukan tenaga/personil yang kompeten sedangkan tindakan
medis anasthesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter
spesialis anestesi dalam kerja sama tim meliputi penilaian pra operatif
(pra anestesia), intra anestesia dan pasca anestesia
2. Tim pengelola pelayanan anestesi adalah tim yang dipimpin oleh dokter
spesialis anestesi dengan anggota perawat anestesi dan / atau
perawat.
3. Sebelum melakukan tindakan / prosedur anestesi, “Preoperative Visit”
dilaksanakan oleh spesialis anestesi, untuk memastikan bahwa pasien
berada dalam kondisi yang layak untuk prosedur anestesi.
4. 24 jam paska tindakan, semua aspek yang berkaitan fungsi vital tubuh
terutama jalan napas, pernapasan, sirkulasi , kesadaran pasien,
keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa dan metabolisme adalah
dibawah pengawasan tim pengelola pelayanan anestesi.
5. Pemberian sedasi yang diberikan untuk prosedur diagnostic dan terapi
di ruang perasat dan kamar operasi adalah kewenangan spesialis
anestesi.
6. Materi dan penulisan Laporan Anestesi dilaksanakan oleh DPJP-
Spesialis Anestesi.
7. Penulisan laporan ditanda tangani oleh DPJP spesialis anestesi.

14. Pelayanan Perawatan Intensif

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU meliputi :
 a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit - penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa
menit sampai beberapa hari
b. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus
melakukan pelaksanaan spesifik problema dasar
c. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh penyakit Iatrogenik
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang kehidupannya sangat
tergantung pada alat / mesin dan orang lain
e. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif
atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan
yaitu :
 Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh Tim Intensive
Care
 Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh
secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan
pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi
 Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontiniu dan
tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis
f. Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari : indikasi pasien masuk serta
jumlahnya, sistim skoring prognosis penggunaan alat bantu, lama hari
rawat, pasien yang pindah rawat dan meninggal di ICU
g. Monitoring evaluasi adalah sistem skoring prognosis dan keluaran dari
ICU
h. Pembinaan dan Pengawasan terkait : teknis medis dan teknis
perumahsakitan

15. Pelayanan High Care Unit

a. Merupakan tindakan medis yang dilaksanakan melalui pendekatan Tim
Multidisiplin yang terdiri dari dokter spesialis dan dokter serta dibantu oleh
perawat yang bekerja secara interdisiplin dengan fokus pelayanan pada
 pasien yang membutuhkan pengobatan, perawatan dan observasi secara
ketat sesuai SPO RS Permata Hati.
b. Ruang lingkup pemantauan yang harus dilakukan meliputi : tingkat
kesadaran, fungsi pernafasan dan sirkulasi dengan interval waktu minimal
4 ( empat ) jam atau sesuai kondisi pasien, oksigenasi dengan
menggunakan oksimeter secara terus menerus, keseimbangan cairan
dengan interval waktu minimal 8 ( delapan ) jam atau sesuai keadaan
pasien
c. Tindakan medik dan asuhan keperawatan yang dilakukan adalah bantuan
hidup dasar ( jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi ), terapi oksigen,
penggunaan obat obatan untuk pemeliharaan/stabilisasi ( obat
inotropik, obat anti nyeri, obat aritmia jantung, obat obat yang bersifat
vasoaktif, dll), nutrisi enteral atau parenteral, fisioterapi sesuai dengan
keadaan pasien, evaluasi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah
diberikan.
d. Alur pelayanan : pasien dapat berasal dari IGD, ICU, OK, dan ruang rawat
inap
e. Indikasi pasien masuk HCU : pasien dengan gagal organ tunggal yang
mempunyai resiko tinggi untuk terjadi komplikasi, pasien yang
memerlukan perawatan perioperatif
f. Indikasi pasien Keluar HCU : pasien sudah stabil yang tidak lagi
membutuhkan pemantauan ketat, kondisi pasien yang memburuk
sehingga perlu pindah rawat ke ICU
g. Pasien yang tidak perlu masuk HCU : pasien dengan fase terminal, pasien
/ keluarga yang menolak atas dasar informed consent )
h. Penjaminan mutu : penurunan skoring derajat keparahan pasien seperti :
SOFA ( Sequential Organ Failure Assesment), SAPS ( Simplified
Acute Physiology Score ), jumlah pasien yang pindah ke ICU, angka
kejadian infeksi nasokomial, stress ulcer, phlebitis, dekubitus
i. Ruang lingkup pembinaan dan pengawasan meliputi : teknis medis yaitu
upaya evaluasi mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien yang
 dilaksanakan oleh profesi medis internal oleh Komite Medik dan eksternal
oleh organisasi profesi, teknis manajemen perumahsakitan yaitu
pengukuran kinerja berkala yang meliputi kinerja pelayanan dan kinerja
keuangan.

16. Pelayanan Pasien Tahap Terminal

a. Jenis kegiatan perawatan Paliatif meliputi : penatalaksanaan nyeri,
penatalaksanaan keluhan fisik lain, asuhan keperawatan, dukungan
psikologis, dukungan sosial, dukungan kultural dan spiritual, dukungan
persiapan dan selama masa duka cita (bereavement )
b. Perawatan paliatif meliputi : pelayanan rawat inap, rawat jalan
c. Dibutuhkan persetujuan tindakan medis / informed consent, pada
perawatan paliatif sebaiknya setiap tindakan yang beresiko dilakukan
informed consent

17. Pelayanan Pasien Resiko Tinggi

a. Rumah sakit menyediakan berbagai variasi kebutuhan pelayanan
berdasarkan : umur, kondisi atau Kebutuhan pasien dan melakukan
identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau
rencana asuhan seperti : pencegahan Thrombosis Vena dalam, ulkus
dekubitus dan jatuh
18. Pelayanan Darah
a. Pelayanan darah dilaksanakan melalui Instalasi laboratorium.
b. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya kepada pasien
dilaksanakan sesuai kebutuhan medis secara rasional
c. Darah dan komponen darah yang tidak jadi digunakan menjadi tanggung
jawab DPJP
d. Darah yang sudah tidak memenuhi persyaratan dan standar penggunaan
dimusnahkan oleh rumah sakit sesuai dengan standar oleh UTD.
e. Sebelum darah dan atau komponennya di transfusikan kepada pasien
harus dilakukan uji silang serasi.
 f. Tindakan medis pemberian darah dan atau komponennya kepada pasien
dilaksanakan oleh dokter yang memiliki kompetensi dan kewenangan di
fasilitas pelayanan kesehatan.
g. Permintaan, penyimpanan, pemberian, dan pemusnahan darah serta
komponen nya harus sesuai dengan standard dan prosedur yang sudah
ditetapkan.

19. Pelayanan Keperawatan

a. Pelayanan keperawatan diberikan sesuai standar pelayanan/asuhan
keperawatan dan kode etik
b. Pelayanan keperawatan diberikan dengan metode proses keperawatan
yang meliputi : pengkajian, diagnosa, rencana, tindakan, evaluasi
keperawatan serta resume keperawatan pada pasien pindah atau pulang
yang tertuang dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam
medik
c. Tindakan pemberian obat injeksi, akses vena perifer di alih wewenang
kepada tenaga keperawatan.
d. Jenis Pelayanan keperawatan umum dan spesialis terbatas di Unit Rawat
Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat yang mampu memberikan pelayanan
keperawatan intensif untuk menunjang dan menyelamatkan hidup sesuai
dengan pelayanan spesialistik .
20. Pelayanan Laboratorium
a. Setiap peralatan yang digunakan harus layak pakai dan terkalibrasi.
b. Penggunaan peralatan mengacu kepada manual prosedur dan berada
selalu berdampingan dengan peralatan yan digunakan.
c. Pengadaan, penyimpanan dan penggunaan reagen sesuai dengan SPO
d. Pengambilan, identifikasi, transportasi, penerimaan dan perlakuan
terhadap sample dan specimen mengacu pada SPO
e. Keberadaan, dan pencatatan sample/specimen, jika dibutuhkan harus
bisa dilacak
21. Pelayanan Radiologi
a. Pelayanan radiologi yang disediakan adalah Pelayanan Radiodiagnostik,
tergolong pada 2 kelompok yaitu pelayanan elektif dan emergensi 24 jam.
b. Pelaksanaan pelayanan dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari spesialis
radiologi dan penata radiologi,
c. Alat yang digunakan harus layak pakai, terkalibrasi, aman untuk pasien,
aman untuk lingkungan sekitar, serta memiliki izin operasional dari pihak
terkait.
d. Pelayanan radiologi yang menggunakan sinar X haruslah memenuhi
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
berada dibawah pengawasan serta tanggung jawab spesialis radiologi.
e. Hasil bacaan radiologi harus dikeluarkan pada hari dan tanggal dilakukan
pemeriksaan, khusus untuk emergensi hasil bacaan tergantung pada
kebutuhan Spesialis Klinik / DPJP.
f. Setiap pelayanan radiologi yang beresiko, yang menggunakan bahan
contrast atau media lain harus menyertakan informed consent, sebagai
penanggung jawab pelayanan adalah spesialis radiologi.

22. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Keterapian Fisik

a. Peralatan yang digunakan di Instalasi Rehabilitasi Medik harus
mempunyai jenis, kuantitas dan kualitas yang menjamin pelayanan pasien
yang aman dan tepat guna
b. Penyelenggaraan keterapian fisik teroganisir dalam suatu unit dan dilayani
oleh tenaga kesehatan keterapian fisik ( Fisioterapis )

23. Pelayanan Farmasi

a. Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai
serta jaminan ketersediaan di rumah sakit dilaksanakan oleh Instalasi
farmasi dengan sistem satu pintu, dengan mempertimbangkan syarat
mutu, manfaat, aman dan terjangkau.
 b. Pelayanan farmasi berorientasi pada pasien “patient oriented” dengan
filosofi “pharmaceutical care”, serta “patient safety”
c. Dalam perencanaaan perbekalan obat dan bahan medis habis pakai,
instalasi farmasi berpedoman pada formularium yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d. Formularium tersebut dibuat dengan berpedoman pada formularium
nasional dan dengan memperhatikan saran / kebutuhan dokter melalui
panitia farmasi dan terapi.
e. Obat didistribusi dan disimpan dengan memperhatikan faktor yang
berkaitan dengan kebutuhan dan keselamatan pasien, serta aturan
spesifik yang berkaitan dengan jenis dan golongan obat tertentu – “high
alert
f. Manajemen farmasi harus bisa memonitor dan mendeteksi obat dan
bahan medis “expired” serta kejadian “medication error”
g. Setiap instruksi pemberian obat terdokumentasi dalam catatan instruksi
dokter.
h. Setiap pemberian obat injeksi dan intravena serta oral tercatat dalam
asuhan keperawatan.
i. Efek samping atau komplikasi yang timbul akibat pemberian obat dan
penggunaan bahan medis habis pakai terdokumentasi pada catatan
medis.
24. Pelayanan Gizi
a. Kegiatan melakukan pengolahan dan penyajian makanan pasien dan
pengadaan makanan diet khusus bagi dewasa dan anak
b. Memberikan penyuluhan, konsultasi dan rujukan gizi
c. Tersedianya SDM : DIII Gizi, tenaga lain/juru masak
d. Tersedianya ruang penerimaan, penyimpanan, persiapan bahan
makanan, ruang masak, ruang cuci alat, tempat pembuangan sampah,
fasilitas pengelolaan limbah

25. Pelayanan Sterilisasi

 a. Melakukan sterilisasi peralatan dan bahan untuk keperluan pelayanan.
b. Tersedianya ruangan dan peralatan yang mendukung pelayanan
c. Seperti : High Pressure Stam Sterilizer, Autoclave Table, Horizontal
Sterilizer, Hot Air Sterilizer, Ultra Sound Cleaner, Container for sterilzer,
Bed sterilizer, Autoclave Unit

26. Rekam Medis

a. Rekam medis harus dibuat dengan baik dan benar oleh tenaga
kesehatan, dan dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan
komunikasi yang berkelanjutan.
b. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
c. Rekam medis hanya boleh berada di unit rawatan dan instalasi rekam
medis.

27. Pengadaan Air

a. Sumber penyediaan air minum dan air bersih untuk keperluan rumah sakit
berasal dari penyediaan air sistem perpipaan, seperti dari PDAM, sumber
air tanah atau lainnya sehingga memenuhi persyaratan kualitas air minum
b. Pemeriksaan kualitas air minum dan air bersih rumah sakit dilaksanakan
sekurang kurangnya 2 ( dua ) kali setahun pada musim kemarau dan
hujan, dilakukan secara rutin dan berkesinambungan serta dokumentasi
pelaksanaan kegiatan secara lengkap.
c. Titik pengambilan sampel pada tempat penampungan dan keran terjauh
dari penampungan

28. Laundry
a. Pada ruangan laundry harus disediakan ruangan yang terpisah sesuai
dengan kegunaannya
b. Ruangan linen kotor, ruang linen bersih, ruang kereta linen, ruang
pengering, ruang perlengkapan
 c. Tersedia ruangan dan mesin cuci yang terpisah untuk linen infeksius dan
non infeksius
d. Tersedianya tempat cuci tangan petugas untuk mencegah rekontaminasi
linen bersih.

29. Listrik
a. Untuk rumah sakit yang memiliki kapasitas daya listrik tersambung dari
PLN minimal 200 KVA, sudah memiliki sistim jaringan listrik tegangan
menengah 20 KV
b. Harus tersedia peralatan UPS ( Uninterruptable Power Supply ) untuk
melayani Ruangan OK, ICU

30. Pemeliharaan Sarana

a. Program perencanaan dan pemeliharaan ini meliputi : daftar inventaris,
peraturan kerja, lampiran dan catatan pemeliharaan, perencanaan servis
dan pemeliharaan bangunan, perlengkapan dan peralatan, jadwal
b. Setiap peralatan sebelum dipergunakan harus dilakukan uji fungsi, dan
kalibrasi alat dengan bukti dokumentasi

31. Telekomunikasi
a. Mengadakan sistem komunikasi di dalam dan keluar rumah sakit sesuai
dengan kebutuhan
b. Dapat mensupport kegiatan SPGD
c. Tersedianya telephone / Facsimile, radio komunikasi, PABX, Internet

32. Pengelolaan Limbah

a. Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan
rumah sakit dalam bentuk padat, cair dan gas
b. Pewadahan limbah medis padat dapat memenuhi persyaratan dengan
penggunaan jenis wadah dan label sesuai kategori
33. Pelayanan Ambulance & Transportasi.
a. Adanya sistem transportasi yang mendukung proses pelayanan rumah
sakit
b. Tersedianya SDM, ambulance, kendaraan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan rumah sakit
 BAB V
PENUTUP

Kebijakan Pelayanan di RS Permata Hati sesuai dengan tujuannya, seluruh

petugas rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan pasien di rumah sakit ini
mengetahuinya, dan berpedoman pada kebijakan ini, diharapkan mempergunakannya
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan di tempat terkait.
Kebijakan ini belum sempurna dan akan selalu diperbaiki dan disempurnakan,
untuk unit-unit layanan yang belum dicakup oleh kebijakan ini akan dibuat kebijakan
khusus.
Kepada petugas / instalasi / unit layanan yang tidak melaksanakan /
berpedoman kepada ketentuan diatas, dikenakan sanksi administratif oleh pejabat
yang berwenang berupa teguran lisan, teguran tertulis, penghentian kegiatan
sementara dan/atau pencabutan Surat Izin Kerja personil yang bersangkutan.
Pada saat kebijakan ini berlaku semua Instalasi serta unit pelayanan yang
sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam kebijakan ini.
Kebijakan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan / diberlakukan.

Ditetapkan di Duri
Pada tanggal, 2 Desember 2016
DIREKTUR ,

Dr EFRIANTI, MKes
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN....................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG………………………………………….. 1
B. TUJUAN……………………………………………………….. 2
C. DASAR HUKUM………………………………………………. 2

BAB II. PENYELENGGARAAN……………………………………………. 4

A. MANAJEMEN…………………………………………………. 4
1. Governance………………………………………………... 4
2. Organisasi………………………………………………….. 4
3. Sumber Daya Manusia……………………………………. 5
4. Standar Fasilitas…………………………………………… 6
5. Peningkatan Mutu…………………………………………. 6
6. Penetapan Pola Tarif……………………………………… 6
7. Akuntabilitas……………………………………………….. 7
8. Komunikasi dan Informasi.............................................. 7
9. Pencapaian Parameter MDG’s…………………………… 8
B. PELAYANAN DAN KLASIFIKASI……………………………. 8
C. HAK PASIEN, ETIKA RS DAN ETIKA PENELITIAN………. 10
1. Hak Pasien………………………………………………….. 10
2. Kode Etik Rumah Sakit…………………………………….. 11
3. Etika Pelayanan…………………………………………….. 11
4. Keselamatan Pasien……………………………………….. 12
5. Sasaran Keselamatan Pasien…………………………….. 12
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi………………….. 13
D. FUNGSI SOSIAL RUMAH SAKIT…………………………….. 14

BAB III. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN……... 15

A. PENDAFTARAN PASIEN……………………………………… 15
 B. IDENTIFIKASI…………………………………………………… 15
C. SKRINING DAN TRIASE……………………………………….. 15
D. ASESMEN PASIEN…………………………………………….. 16
E. PELAYANAN PASIEN………………………………………….. 16

BAB IV. FASILITAS DAN PERALATAN…………………………………….. 20

A. SARANA DAN PRASARANA…………………………………... 20
1. Keselamatan ( Safety ) dan ( Security)……………………. 20
2. Kenyamanan…………………………………………………. 23

B. JENIS DAN KELOMPOK PELAYANAN………………………. 23

1. Pelayanan Medis Umum……………………………………. 23
2. Pelayanan Obstetri dan Ginekologis………………………. 23
3. Pelayanan Anak……………………………………………… 24
4. Pelayanan Penyakit Dalam…………………………………. 24
5. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah………………… 24
6. Pelayanan Mata……………………………………………… 24
7. Pelayanan THT………………………………………………. 24
8. Pelayanan Kulit dan Kelamin………………………………. 24
9. Pelayanan Gigi dan Mulut………………………………….. 25
10. Pelayanan Syaraf…………………………………………… 25
11. Pelayanan Jiwa……………………………………………… 25
12. Pelayanan Gawat Darurat………………………………….. 25
13. Pelayanan Rawat Jalan…………………………………….. 27
14. Pelayanan rawat Inap………………………………………. 27
15. Pelayanan Kamar Operasi ( Anestesi dan Bedah )……… 27
16. Pelayanan Perawatan Intensif……………………………… 30
17. Pelayanan HCU………………………………………………. 31
18. Pelayanan Pasien Tahap Terminal………………………… 32
19. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi…………………………… 32
20. Pelayanan Darah…………………………………………….. 33
 21. Pelayanan Keperawatan……………………………………. 33
22. Pelayanan laboratorium Sentral……………………………. 34
23. Pelayanan Radiologi dan Radioterapi……………………… 34
24. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Keterapian Fisik……… 35
25. Pelayanan Farmasi…………………………………………… 35
26. Pelayanan Gizi………………………………………………… 36
27. Pelayanan CSSD……………………………………………… 36
28. Rekam Medis………………………………………………….. 37
29. Pengadaan Air………………………………………………… 37
30. Laundry………………………………………………………… 37
31. Listrik…………………………………………………………… 38
32. Pemeliharaan Sarana………………………………………… 38
33. Pemulasaran Jenazah………………………………………... 38
34. Telekomunikasi………………………………………………… 38
35. Pengelolaan Limbah…………………………………………... 38
36. Pelayanan Ambulance dan Transportasi……………………. 39
BAB V PENUTUP………………………………………………………………. 40

LAMPIRAN
 KEBIJAKAN PELAYANAN
DI RS PERMATA HATI

PELAYANAN MEDIK
RS PERMATA HATI
TAHUN 2016

FORM VERBAL DOKUMEN BIDANG PELAYANAN MEDIK

Dokumen : Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan di RSPH.

 Tanggal Paraf dan Nama Jelas
Pembuatan draf 1 November 2016
Konsep (Seksi
Renbang)
Pengetikan Konsep 18 November 2016

Cek Akhir Konsep 21 November 2016

(wadir Yan Med)
No. Surat

Persetujuan Konsep
Oleh
Direktur
Penyerahan Konsep ke
Bag Adm