SK Akreditasi

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
NOMOR 187C/DIR-RSE/SK/II/2016
TENTANG
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KAJIAN
UNTUK ALAT ATAU BAHAN OBAT BARU
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang :
a. bahwa Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
masih dianggap dalam tahap uji coba;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 tahun 1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Fransiskanes Santa Elisabeth
Nomor : 0014/YFSE/SK/I/2014;
Nomor : 0010/1317/YFSE/SK-DIR/RSEB/V/2014 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM TENTANG KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR, PEMILIHAN, PENETAPAN, DAN
MONITORING KONTRAK MANAJERIAL DAN KONTRAK
KLINIS RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Kedua : Kebijakan Prosedur,Pemilihan,Penetapan dan Monitoring Kontrak

Manajerial dan Kontrak Klinis sebagaimana diktum satu tercantum
dalam Lampiran Keputusan Ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 Februari 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH BATAM,
dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS
Tembusan SK ini disampaikan kepada:

1. Yth. Ketua Badan Pengurus Yayasan Fransiskanes Santa Elisabeth;
2. Yth. Para Wadir RS St.Elisabeth Batam
3. Yth. Kepala SDM
4. Arsip
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit St Elisabeth
Batam
Nomor 187C/DIR-RSE/SK/II/2016
Tanggal 01 Februari 2016
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR KAJIAN UNTUK ALAT ATAU BAHAN OBAT BARU
1. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian tentang asuhan pasien,

prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang masih dianggap dalam tahap uji
coba
2. Asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang masih dianggap
dilakukan uji coba sampling
3. User memberikan laporan evaluasi atas Asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi
4. Pimpinan menyetujui, asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi
yang telah lulus tahap uji coba
DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH BATAM

NOMOR 187B/DIR-RSE/SK/II/2016
TENTANG
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PEMILIHAN,PENETAPAN,DAN MONITORING
KONTRAK KLINIS DAN KONTRAK MANAJERIAL
Menimbang :
c. bahwa Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinik dan
manajemen;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
Mengingat :
Sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
PROSEDUR, PEMILIHAN, PENETAPAN, DAN
MONITORING KONTRAK MANAJERIAL DAN KONTRAK
KLINIS RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Kedua : Kebijakan Prosedur,Pemilihan,Penetapan dan Monitoring Kontrak

Manajerial dan Kontrak Klinis sebagaimana diktum satu tercantum
dalam Lampiran Keputusan Ini.
Ditetapkan di BATAM

3. Yth. Kepala SDM
4. Arsip
Lampiran
Batam
Nomor 187B/DIR-RSE/SK/II/2016
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PEMILIHAN,PENETAPAN,DAN MONITORING

KONTRAK KLINIS DAN KONTRAK MANAJERIAL
1. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak

2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari jenis dan skope pelayanan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan disediakan dibawah kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab
terhadap kontrak klinis.
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan
menyediakan tanggung jawab untuk kontrak manajemen
6. Bila kontrak di negosiasi kembali atau di akhiri rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.



NOMOR 187A/DIR-RSE/SK/II/2016
TENTANG
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING PELAKSANAAN REGULASI
Menimbang :
e. bahwa Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
Mengingat :
Sakit;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
PROSEDUR MONITORING PELAKSANAAN REGULASI
Kedua : Kebijakan Pelayanan dan Prosedur MonitoringPelaksanaan Regulasi

sebagaimana diktum satu tercantum dalam Lampiran Keputusan Ini.
Ditetapkan di BATAM

3. Yth. Kepala SDM
4. Arsip
Lampiran
Batam
Nomor 187A/DIR-RSE/SK/II/2016
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING PELAKSANAAN REGULASI

1. Pendidikan dan pengalaman direktur sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi

UTW.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi UTW
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan
kepada governing body/Yayasan
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang
berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan
regulator

NOMOR: 011/DIR-RSE/BTM/SK/II/2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PANITIA KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang :
1. bahwa dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit dapat menimbulkan
gangguan keselamatan dan kesehatan terhadap pegawai, pasien dan
pengunjung serta lingkungan sekitar sehingga perlu dilaksanakan upaya
perlindungan keselamatan dan kesehatan kerja.
2. bahwa setiap pegawai harus memiliki derajat kesehatan yang optimal dalam
melaksanakan pekerjaannya.
3. bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja di Rumah Sakit Santa Elisabeth, maka dipandang perlu untuk
memberlakukan Buku Pedoman Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit Santa Elisabeth sebagai acuan dalam pelaksanaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Mengingat :
1. UU No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri tenaga Kerja RI Nomor 03/Men/1982 tentang Pelayanan
Kesehatan Kerja.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor YM.02.04.3.5.5830 tentang Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Negara Pekerjaan Umum Nomor 10/KPTS/2000 tentang
Ketentuan Teknis Pengamanan Terhadap Bahaya Kebakaran pada Bangunan
Gedung dan Lingkungan.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 876 tahun 2001 tentang Pedoman
Teknis Dampak Kesehatan Lingkungan.
8. Instruksi Menteri Kesehatan Nomor 84 tahun 2002 Kawasan Tanpa Asap
Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1105/MenKes/SK/IX/2007 tentang
Pedoman Penanganan MedisKorban Massal Akibat Bencana Kimia.
11. Peraturan Menteri Negara Pekerjaan Umum Nomor 24/Prt/M/2008 tentang
Pedoman Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Gedung.
12. Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3).
13. Standar Akreditasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PEMBERLAKUAN
BUKU PEDOMAN PANITIA KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3) RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Batam

Pada Tanggal: 01 Februari 2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN , MARS
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Yayasan Santa Elisabeth
2. Para Wa.Dir. Pelayanan
3. Seluruh Unit Kerja
4. Arsip
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Menimbang :
1. bahwa dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit dapat menimbulkan
gangguan keselamatan dan kesehatan terhadap pegawai, pasien dan
pengunjung sehingga perlu dilaksanakan upaya perlindungan keselamatan dan
kesehatan kerja.
2. bahwa setiap pegawai harus memiliki derajat kesehatan yang optimal dalam
melaksanakan pekerjaannya.
3. bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam, maka dipandang perlu untuk
menetapkan kebijakan pelaksanaan pelayanan K3 di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam.
Mengingat :
1. UU No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
3. UU No. 23 tahun 1997 tentang pengelolaan lingkungan hidup.
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor 02/Men/1980 tentang Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga Kerja dalam Penyelenggaraan Keselamatan Kerja.
5. Peraturan Menteri tenaga Kerja RI Nomor 03/Men/1982 tentang Pelayanan
Kesehatan Kerja.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : YM.02.04.3.5.5380 tentang Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 472/Menkes/V/1996 tentang
pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 1994 tentang Pengelolaan Limbah B3.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986/Menkes/XI/1992 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
10. Standar Akreditasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
SANTAELISABETH BATAM TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PANITIA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
Kedua : Memberlakukan/ menetapkan Kebijakan Pelaksanaan
Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam yang meliputi aspek :
a. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran.
b. Kewaspadaan Bencana dan Keadaan Darurat.
c. Kesehatan Lingkungan Kerja.
d. Kesehatan Kerja.
Ketiga : Pada pelaksanaannya, kegiatan keselamatan dan kesehatan

kerja, mencakup 11 Program, antara lain:
a. Kewaspadaan Bencana.
b. Pencegahan dan pengendalian kebakaran.
c. Keamanan Pasien, pengunjung dan petugas.
d. Keselamatan dan kesehatan pegawai.
e. Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.
f. Kesehatan lingkungan kerja.
g. Sanitasi rumah sakit.
h. Sertifikasi/kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan.
i. Pengelolaan limbah cair, padat dan gas.
j. Pendidikan dan pelatihan K3.
k. Pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data.
Keempat : Panitia Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

bertanggung jawab terhadap sosialisasi, pelaksanaan,
evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program ini.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diadakan perbaikan seperlunya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal : 01 Februari 2016

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
Menimbang : 1. bahwa Manajemen Risiko merupakan salah satu upaya untuk

menjamin keamanan dan keselamatan fasilitas rumah sakit
sehingga perlu adanya suatu panduan sebagai tatalaksana dalam
pelaksanaannya.
2. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan
Peraturan Direktur tentang panduan Manajemen Risiko di Rumah
Sakit St. Elisabeth.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No, 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 24 tahun 2007 tentang
bencana
3. Undang-Undang No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagaan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia No.24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana.
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 26 tahun 2008 tentang
Perayaan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran pada Bangunan
Gedung dan Lingkungan.
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik
Indonesia No. Per.04/MEN/1980 tentang syarat-syarat
Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan.
7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No.
Per.02/MEN/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Automatik
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia NO. 21 2008 tentang
Penyelenggaraan Penannggulangan Bencana.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
106/MENKES/SK/IV/2004 tentang Tim Pengembangan sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan Pelatihan
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) / General
Emergency Life Support (GELS) Tingkat Pusat.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No.
Kep186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan di Tempat
Kerja.
12. Surat Keputusan Menteri Negara Pekerjaan Umum No.
10/KPTS/2000 tentang ketentuan teknis pengamanan Terhadap
Bahaya Kebakaran Pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
13. Surat Keputusan Menteri Negara Pekerjaan Umum No.
11/KPTS/2000 tentang Ketentuan Persyaratan Teknis Manajemen
Penanggulangan Kebakaran di Perkotaan.
14. Badan Standarisasi Nasional (2000) tentang pencegahan
Kebakaran Pada Bangunan Gedung 2000-2001 menyangkut
system Hydrant, Sprinkel Otomatic dan alat Pemadam Api
Ringan (APAR).
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PANDUAN MANAJEMEN
RESIKO
Kedua : Panduan Manajemen Risiko sebagaimana tercantum dalam lampiran
Peraturan ini.
Ketiga : Panduan ini harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai
dengan perkembangan yang ada.
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 01 Februari 2016

3. Panitia K3
4. Pertinggal

TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN

KESELAMATAN

Menimbang : 1. bahwa dalam pelaksanaan kegiatan di Rumah Sakit dapat
menimbulkan gangguan keselamatan dan keamanan fasilitas
terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung sehingga perlu
dilaksanakan upaya pengelolaan yang efektif.
2. bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan manajemen

fasilitas dan keselamatan maka dipandang perlu untuk
memberlakukan kebijakan bidang MFK sebagai acuan dalam
pelaksanaan MFK di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam.
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1

dan 2, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Santa Elisabeth Batam.
Mengingat : 1. UU No. 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja.
2. UU No. 1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja.
3. UU No. 10 tahun 2000 tentang ketentuan teknis pengamanan
terhadap bahaya kebakaran pada bangunan gedung dan
lingkungan.
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 03/Men/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja.
5. PP No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan bahan berbahaya dab
beracun
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : YM.02.04.3.5.5830
tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit.
7. Instruksi Menteri Kesehatan No. 84 tahun 2002 tentang kawasan
tanpa asap rokok di tempat kerja dan sarana kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No.1204 tahun 2004 tentang
persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit.
9. Peraturan Menteri Negara Pekerjaan Umum No. 24 tahun 2008
tentang pedoman pemeliharaan dan perawatan bangunan gedung.
10. Standar Akreditasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Rumah
Sakit.
Memperhatikan : Surat Keputusan Direksi No. 422/DIR-RSE/SK/IX/2014 tentang
Pengangkatan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(P2K3) Rumah Sakit Santa Elisabeth.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Pada tanggal : 01 Februari 2016

7. Seluruh Unit Kerja
8. Pertinggal
NOMOR 007/DIR-RSE/BTM/SK/II/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KOMITE KEPERAWATAN

Menimbang :
1. bahwa Komite Keperawatan merupakan suatu wadah staf keperawatan
profesional yang bersifat non struktural yang mempunyai peranan penting
dalam pelaksanaan operasional Rumah Sakit;
2. bahwa Komite Keperawatan sebagai Pengarah (Steering) dalam pelaksanaan
profesi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit;
3. bahwa untuk itu perlu ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur yang jelas.
Mengingat :
I. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772/Menkes/SLK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
II. Permenkes Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit di
Rumah Sakit;
Memperhatikan :
1. Hasil Rapat Direksi Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam dengan Yayasan;
2. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Pembentukan Kepengurusan Komite Keperawatan Rumah
Sakit Santa Elisabeth Batam, dengan susunan pengurus
seperti terlampir dalam Surat Keputusan ini;
Kedua : Uraian Tugas dan Wewenang Komite Keperawatan Rumah

Sakit Santa Elisabeth Batam dapat dilihat dalam lampiran
Surat Keputusan ini;
Ketiga : Kepengurusan Komite Keperawatan ini berlaku untuk masa

3 (tiga) tahun sejak ditanda tangani Surat Keputusan ini;
Keempat : Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana

mestinya apabila dikemuadian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan di BATAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM,
Tembusan Kepada yth,
1. Yayasan Fransiskanes Santa Elisabeth

2. Para Wa-Dir
3. Personalia
4. Kepala Unit Ybs
5. Arsip
Lampiran
Keputusan Direktur RS St Elisabeth Batam
Nomor : 007/DIR-RSE/SK/II/2016
Tanggal : 01 Februari 2016
SUSUNAN KEPENGURUSAN KOMITE KEPERAWATAN

Susunan Pengurus:
I. Ketua : Anna Veronika Pasaribu, S.Kep. NS
II. Sekretaris : Dina Siagian, S. Kep. NS
III. Anggota :
1. Sub Komite Kredensial : Ardin Samosir, S.kep. NS

2. Sub Komite Mutu Profesi : Manna Sinurat, S. Kep. NS
3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi : Yossi Manurung, S. Kep
Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS

NOMOR 006/DIR-RSE/BTM/SK/I/2016
TENTANG
FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT TAHUN 2016

Menimbang : bahwa perlu adanya suatu Formularium Obat di Rumah Sakit yang akan
menjadikan standar bagi staf medis dalam menjalankan tugasnya dalam hal
pemakaian obat kepada pasien agar lebih efektif, efesien, logis dan aman
demi keselamatan pasien dan petugas;
Mengingat :
1. Undang-unang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standart Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehtan RI Nomor 631 tahun 2005 tentang Pedoman Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang standart Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
BATAM TENTANG FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT
TAHUN 2016.
Kedua : Formularium Obat Rumah Sakit Tahun 2016 sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Pertema tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Formularium Obat Rumah Sakit Tahun 2016 sebagaimana dimaksud

Diktum Kedua agar dimaksimalkan dalam kegiatannya untuk peningkatan
layanan farmasi yang lebih efektif, efisien dan aman demi keselamatan
pasien dan petugas rumah sakit.
Keempat : Pengawasan dan Pembinaan terhadap jalannya Formularium ini

dilaksanakan oleh Panitia Farmasi & Terapi Rumah Sakit serta Wadir
Pelayanan Medis.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak 01 Januari 2016 sampai dengan 31
Desember 2016.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 Januari 2016

2. Para Wa-Dir
3. Personalia
4. Kepala Unit Ybs
5. Arsip

NOMOR 005A/DIR-RSE/BTM/SK/I/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT (KPPI-RS) DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI RUMAH SAKIT(PPI-RS)
Menimbang :
1. bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat;
2. bahwa masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan
pengunjung di rumah sakit dihadapkan pada resiko terjadinya infeksi atau infeksi
nosokomial yaitu infeksi yang diperoleh di rumah sakit;
3. bahwa untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya perlu diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI), yaitu kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan,
pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi;
4. bahwa untuk penerapan PPI perlu dibentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (KPPI) dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) di Rumah Sakit
Santa Elisabeth Batam;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270 tahun 2007 tentang Pedoman
Managerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya;
6. SE Dirjen. Bina Pelayanan Medis Nomor. HK.03.01/III/3744/08 tentang
Pembentukan Komite PPI Rumah Sakit dan Tim PPI Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (KPPI) DAN TIM PPI RUMAH SAKIT
SANTA ELISABETH BATAM
Kedua : Uraian Tugas dan Wewenang Komite Pencegahan dan

Pengendalian (KPPI) dan Tim PPI Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam dapat dilihat dalam lampiran Surat
Keputusan ini;
Ketiga : Kepengurusan Komite Pencegahan dan Pengendalian (KPPI)

dan Tim PPI sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
Kelima : Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila dikemuadian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.
Ditetapkan di BATAM

2. Para Wa-Dir
3. Personalia
4. Kepala Unit Ybs
5. Arsip
Lampiran
Nomor : 05A/DIR-RSE/SK/II/2016
Tanggal : 01 Februari 2016
SUSUNAN KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH

SAKIT (KPPI-RS) DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT(PPI-RS) RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Penanggung Jawab : dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS

Komite PPI : dr. Hendro Kho
IPCO : dr. Jonathan
Anggota :
a. KSM Bedah : dr. J.Ariston Tambunan, SpB

b. KSM Penyakit Dalam : dr. Ferdinand Saragih, SpPD, MSc.
c. KSM Kebidanan dan Kandungan : dr. Anton Effendi, SpOG
d. KSM Anak : dr. Asteria, SpA
e. KSM Saraf : dr. Herni Koesoemawati, SpS
f. KSM Mata : dr. Mandiri, SpM, MSc.
g. KSM Paru : dr. Antonius Sianturi, SpP
h. KSM THT : dr. Miralza Diza, SpTHT
i. KSM Urologi : dr. Ahmad Mubin, SpU
j. KSM Jiwa : dr. Irwani Muthalib, SpKJ
k. KSM Gigi : drg. Darmayani Siregar
IPCN : Maria Fransiska, S.Kep

Perawat PPI : Anita Naomi Siregar, AMK
IPCLN:
1. Kepala Ruangan Keperawatan :
1) Ramses Samosir, AMK
2) Sr.M.Beatrix Sinurat FSE/Manna Sinurat, S.Kep, Ns.
3) Helfrida Tarigan, AMK
4) Tionrina Sigalingging, AMK
5) Rosida Nadeak, AMK
6) Milla Sembiring, AMK
7) Ferayanti Sihombing, AMK
8) Ardin Samosir, S.Kep.
9) Helena Sitindaon, AMKeb
2. Kesehatan Lingkungan : Rofirma Manurung, SKM
3. IPSRS : Paulus Parsi
4. Elektromedis : Yogie Alexander Gultom, AMTEM
5. Radiologi : Siska Maharani Ginting, AMR
6. Laboratorium : Sr.Rafael Sihotang FSE
7. Farmasi : Novalina br Karo
8. CSSD : Balandina Sembiring
9. Laundry : Rosmawati Tamba
10. Gizi : Sr. Janette br Ginting FSE
11. Cleaning Service/PRT : Sr. Tarsicia br Sembiring FSE
12. K3 RS : Verygabe Situmeang, S.Kep
13. Driver : Damianus Bewat
14. Security : Muhammad Yusuf

NOMOR 005/DIR-RSE/BTM/SK/I/2016
TENTANG
PENGANGKATAN SAUDARI MARIA FRANSISKA SEBAGAI INFECTION

AND PREVENTION CONTROL NURSE
Menimbang :
5. bahwa perlu adanya seorang Infection And Prevention Control Nurse yang
akan bertugas dalam memimpin Unit tersebut dan mengembangkan model-
model pembinaan pegawai Rumah Sakit untuk kemajuan Rumah Sakit
terutama dalam hal peningkatan kualitas karyawan Rumah Sakit
Mengingat :
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631 tahun 2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PENGANGKATAN
SAUDARI MARIA FRANSISKA SEBAGAI
INFECTION AND PREVENTION CONTROL NURSE
Kedua : Uraian Tugas dan Wewenang Saudari Maria Fransiska

Sebagai Infection And Prevention Control Nurse
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pengangkatan Saudari Maria Fransiska

Sebagai Infection And Prevention Control Nurse
sebagaimana dimaksud Diktum Kedua agar
dimaksimalkan dalam kegiatannya untuk peningkatan
kualitas karyawan agar dapat bekerja dengan lebih efektif,
efisien dan aman demi keselamatan pasien dan petugas
Rumah Sakit.
Keempat : Kepada Saudari Maria Fransiska, hak dan

kewajibannya akan diberikan sesuai dengan Peraturan
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam yang berlaku.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal

Ditetapkan sampai tanggal 01 Januari 2018.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 Januari 2016

2. Para Wa-Dir
3. Personalia
4. Kepala Unit Ybs
5. Arsip
NOMOR 308/DIR-RSE/BTM/SK/VI/2016
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT(KKPRS)
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang:
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu keselamatan pasien di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam diperlukan adanya suatu Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
b. bahwa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) diharapkan dapat
meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit menuju profesional, efisien dan efektif;
c. untuk itu perlu dibuat Surat Keputusan pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Keputusan Menteri Kesehatan N0. 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/ 2008 tentang Standar Pelayanan
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /MENKES/PER/III 2008 tentang Rekam Medis;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 /MENKES/PER/III 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Medik;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/III 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
BATAM TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Kedua : Pembentukan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Rumah Sakit

Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam diktum pertama
selengkapnya dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini maka SK nomor: 007A/DIR-
RSE/SK/I/2012 tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS) dinyatakan tidak berlaku lagi.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau
ulang apabila ada kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 Juni 2016

2. Para Wa-Dir
3. Ketua Komite Medis
4. Unit Terkait
5. Arsip
Lampiran 1
Keputusan Direktur Rumah Sakit St Elisabeth Batam
Tanggal 01 Juni 2016
SUSUNAN PENGURUS KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SANTA

ELISABETH BATAM
Ketua : dr. Thamrin Nelson Siahaan, SpAn

Wakil : dr. Fedrik Ivander
Sekretaris : Jupina Samosir, AMK
Anggota :
1. Dr. Ferdinand Saragih, SpPD, MSc.

2. Dr. Timbul Mei Silitonga, CBC
3. Sr.M.Caroline Tamba FSE
4. Sr.M.Esterlita br Sitepu FSE
5. Sr.M.Beatrix Sinurat FSE
6. Rosida Nadeak, AMK
7. Ramses Samosir, AMK
8. Helfrida br Tarigan, AMK
9. Helena Tindaon, AMKeb.
10. Tionrina Sigalingging, AMK
11. Ferayanti Sihombing, AMK
12. Ardin Samosir, S.Kep.
13. Milla br Sembiring, AMK
14. Lastiar Sihombing, AMK

Lampiran 2
Keputusan Direktur Rumah Sakit St Elisabeth Batam
Tanggal 01 Juni 2016
URAIAN TUGAS DAN WEWENANG

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT( KKPRS)
1. Nama : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

jabatan
Pengertian : suatu komite yang mengelola/membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen resiko,identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebakan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil
2 Tujuan : Untuk membuat asuhan pasien lebih aman
Persyaratan : a. Pendidikan minimal D-III Keperawatan dan berpengalaman bertugas di rumah
sakit minimal 5 tahun
b. Pendidikan S-1 dan berpengalaman bertugas di rumah sakit minimal 2 tahun
c. Mengerti dan bertanggung jawab dalam tugasnya
d. Memahami dan mengetahui arti kepemimpinan
e. Dapat bekerjasama dengan orang lain dalam tim
f. Telah mendapat pelatihan tentang Keselamatan Pasien baik internal maupun
eksternal
3 Kedudukan : Bertanggung jawab kepada Direktur
dalam
organisasi
4 Uraian tugas : a. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang
terapan(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit tentang 6
(enam) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
d. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit
g. Membuat laporan kegiatan kepada rumah sakit
5 Wewenang : a. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
b. Mengawasi seluruh proses kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
c. Memberikan rekomendasi terhadap hasil kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit kepada Direktur untuk ditindak lanjuti
d. Membuat laporan kegiatan pada akhir tahun berjalan kepada Direktur

TENTANG
PEMBERLAKUAN STANDART ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
Menimbang:
d. bahwa untuk melaksanakan pelayanan masing-masing unit kerja Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam harus mengacu pada Asuhan Keperawatan yang ada , maka perlu
dibuat Standart Asuhan Keperawatan (SAK) Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
e. bahwa untuk itu perlu dibuat Surat Keputusan Pemberlakuan Standart Asuhan Keperawatan
Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
g. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
BATAM TENTANG PEMBERLAKUAN STANDART ASUHAN
KEPERAWATAN RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Kedua : Pemberlakuan Standart Asuhan Keperawatan Rumah Sakit Santa Elisabeth

Batam sebagaimana tercantum dalam diktum pertama selengkapnya dalam
lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau
Ulang apabila ada kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan
Perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di BATAM


7. Para Wa-Dir
8. Unit Terkait
9. Arsip

NOMOR 306/DIR-RSE/BTM/SK/V/2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN POLA KETENAGAAN DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Menimbang:
f. bahwa untuk menata ketenagaan perlu diberlakukan pedoman pola ketenagaan
Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
g. bahwa untuk itu perlu dibuat Surat Keputusan Pemberlakuan Pedoman Pemberlakuaan Pola
Ketenagaan Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
i. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PEDOMAN POLA KETENAGAAN DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Kedua : Pemberlakuan Pedoman Pola Ketenagaan di Rumah Sakit Santa

Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam diktum pertama
selengkapnya dalam lampiran keputusan ini.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 Mei 2016


11. Para Wa-Dir
12. Unit Terkait
13. Arsip

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN TBC DENGAN STRATEGI
DOTS DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang:
h. bahwa untuk membantu proses penyembuhan pasien Tuberkulosis maka perlu dibuat
Buku Pedoman Pelayanan TBC Dengan Strategi DOTS Di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam;
i. bahwa untuk itu perlu dibuat Surat Keputusan Pemberlakuan Pedoman Pelayanan
TBC Dengan Strategi DOTS Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
k. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
l. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
m. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatana;
n. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah Penyakit
Menular;
o. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis;
p. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PEDOMAN PELAYANAN TBC DENGAN STRATEGI DOTS DI
Kedua : Pemberlakuan Pedoman Pelayanan TBC Dengan Strategi DOTS di

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam
diktum pertama selengkapnya dalam lampiran keputusan ini
Ditetapkan di BATAM

15. Para Wa-Dir
16. Unit Terkait
17. Arsip

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN
TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang:
a. bahwa untuk membantu proses penyembuhan pasien Tuberkulosis maka perlu
dilaksanakan rujukan pasien tuberkulosis;
b. bahwa untuk itu perlu dibuat Surat Keputusan Pemberlakuan Panduan Pelaksaan
Rujukan Pasien Tuberkulosis di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III?2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631 tahun 2005 tentang Pedoman Peraturan
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PANDUAN PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN
TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
BATAM
Kedua : Pemberlakuan Panduan Pelaksanaan Rujukan Pasien Tuberkulosis di

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam
diktum pertama selengkapnya dalam lampiran keputusan ini
Ditetapkan di BATAM

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip
TENTANG
PENGANGKATAN DOKTER FEDRIK IVANDER SEBAGAI DOKTER CASE

MANAGER DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Menimbang :
1. bahwa perlu adanya dokter case manager di Rumah Sakit Santa Elisabeth
Batam;
2. bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan;
Mengingat :
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
Nomor :0014/YFSE/SK/I/2014 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Nomor : 0010/1317/YFSE/SK-DIR/RSEB/VI/2014 tentang Penunjukan
Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PENGANGKATAN
DOKTER FEDRIK IVANDER SEBAGAI DOKTER
CASE MANAGER DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Kedua : Pengangkatan dokter case manager bertujuan untuk

Memastikan Asuhan Pasien berjalan baik dengan tujuan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien terwujud.
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal

Ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

6. Para Wa-Dir
7. Unit Terkait
8. Arsip
NOMOR 294/DIR-RSE/BTM/SK/IV/2016
TENTANG
INISIASI MENYUSU DINI PADA BAYI BARU LAHIR DI RUMAH SAKIT

Menimbang :
1. bahwa tenaga kesehatan dan penyelenggara fasilitas pelayanan kesehatan
wajib melakukan Inisiasi Menyusu Dini terhadap bayi baru lahir kepada
ibunya paling singkat selama 1(satu) jam;
2. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu di buat Surat Keputusan
tentang Inisiasi Menyusu Dini pada bayi baru lahir di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam;
Mengingat :
Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 tahun 2012 Tentang Pemberian
Air Susu Eksklusif;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 450/MENKES/SK/IV/ tahun 2004
tentang Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif pada bayi di Indonesia;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PEMBERIAN AIR
SUSU IBU (ASI) EKSKLUSIF PADA BAYI DI RUMAH
SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Kedua : tenaga kesehatan wajib melakukan Inisiasi Menyusu Dini

terhadap bayi baru lahir kepada ibunya di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam paling singkat selama 1(satu) jam
ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM
Pada tanggal 01 April 2016

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT
Menimbang:
c. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan
No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Pemberlakuan Panduan Assesment Pasien di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam;
d. bahwa itu perlu dibuat Surat Keputusan Pemberlakuan Panduan Assesment Pasien di
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam;
Mengingat:
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
g. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III?2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
i. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631 tahun 2005 tentang Pedoman Peraturan
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA
PANDUAN ASSESMENT PASIEN DI RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
KEDUA : Pemberlakuan Panduan Assesment Pasien di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam diktum pertama
selengkapnya dalam lampiran keputusan ini
KETIGA: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau ulang
apabila ada kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Batam, 01 April 2016

Direktur RS Santa Elisabeth Batam
Dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip
Lampiran
Batam
Nomor 293/DIR-RSE/SK/IV/2016
Tanggal 01 April 2016
PANDUAN ASESSMENT PASIEN TERINTEGRASI
DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
Jl. Anggrek Blok II, Lubuk Baja – Batam, Kepulauan Riau

Telp. (0778) 457357, 421198 Fax. (0778) 457710
Email : rselisabeth_btm@yahoo.co.id
BAB I
DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
Pengkajian/assessment terintegrasi merupakan awal dari sebuah proses asuhan pasien. Proses
asuhan pasien tersebut dilakukan untuk pemberian asuhan terintegrasi kepada pasien. Dalam
pengkajian terintegrasi seluruh profesional pemberi asuhan dituntut untuk melakukan suatu
upaya pengumpulan data terkait dengan kondisi kesehatan pasien. Data tersebut merupakan
dasar bagi seorang profesional pemberi asuhan dalam melakukan asuhan terintegrasi. Oleh
karena itu kevalidan sebuah data hasil pengkajian sangat menentukan mutu hasil asuhan
terintegrasi.
Mutu pelayanan terintegrasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam menjadi salah satu
perhatian bagi rumah sakit untuk selalu ditingkatkan. Mengingat sebagian besar SDM di
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam adalah Perawat, maka menjadi sangat penting bagi
Rumah Sakit untuk memperhatikan mutu layanan keperawatan di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam
Data kepuasan pasien rawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam pada tiga bulan
terakhir (Januari – Maret 2016) menunjukkan grafik penurunan. Walaupun angka kepuasan
tersebut masih diatas angka 80 %, namun ada kemungkinan angka kepuasan tersebut dapat
menurun pada bulan – bulan berikutnya. Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam merasa perlu
melakukan upaya untuk meningkatkan angka kepuasan pasien rawat inap karena sebagian
besar proses terintegrasi dilakukan di rawat inap.
Peningkatan mutu asuhan terintegrasi di RS Santa Elisabeth Batam dapat dimulai dari
menyediakan acuan bagi profesional pemberi asuhan dalam melakukan asuhan terintegrasi,
salah satunya yaitu pada proses Pengkajian/assessment terintegrasi. Upaya RS Santa
Elisabeth Batam yang akan dilakukan yaitu dengan membuat panduan pengkajian terintegrasi
bagi profesional pemberi asuhan RS Santa Elisabeth Batam
B. TUJUAN
Tujuan umum dari panduan ini adalah untuk meningkatkan mutu asuhan terintegrasi di
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Sedangkan tujuan khusus dari panduan ini adalah:
1. Sebagai acuan profesional pemberi asuhan dalam melakukan pengkajian/assessment

terintegrasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
2. Menyeragamkan pemahaman profesional pemberi asuhan tentang
pengkajian/assessment terintegrasi.
3. Meningkatkan kualitas asuhan terintegrasi profesional pemberi asuhan RS Santa

Elisabeth Batam
C. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kredensialing dan pemberian kewenangan
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,sesuai undang – undang dan peraturan yang
berlaku,atau sertifikasi,yang dapat melakukan asessmen,yaitu petugas yang kompeten
yang melakukan asessmen pasien dan asessmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit dan
tanggung jawabnya di tetapkan secara tertulis
a. Asessmen Gawat darurat
Asessmen terintegrasi di unit gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
Dalam arti profesional pemberi asuhan yang sudah memiliki Surat tanda registrasi
(STR) dan minimal lulusan Akademi Perawat (D3 Keperawatan).
Mempunyai kewenangan sebagai berikut :
1) Mengambil tindakan kegawat daruratan untuk penyelamatan mutu pelayanan
gawat darurat.
2) Bekerja sama dengan pihak lain yang kompeten untuk upaya peningkatan mutu
dan pengembangan bagian UGD atas persetujuan direktur.
3) Mengusulkan perubahan standar sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan pasien
maupun keluarga.
b. Asessmen Terintegrasi rawat inap
Asessmen terintegrasi rawat inap dilaksanakan oleh mereka yang kompeten dalam arti
Perawat lulusan minimal D3 Keperawatan dan memiliki surat tanda registrasi (STR) .
Mempunyai kewenangan sebagai berikut :
1) Mengusulkan perubahan standar pelayanan ruang Keperawatan sesuai dengan

kebutuhan dan tuntutan pasien dan keluarga.
D. P.ENGKAJIAN TERINTEGRASI
Pengkajian terintegrasi merupakan tahap awal proses asuhan pasien dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian terintegrasi
merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan terintegrasi sesuai dengan kebutuhan
individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosa terintegrasi dan dalam memberikan asuhan terintegrasi
sesuai dengan respon individu.
Dalam pengkajian terintegrasi, dikenal dua jenis data pengkajian, yaitu data dasar dan data
fokus.
1. Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien,
kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri,dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
2. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap

kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap pasien.
E. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan
pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon pasien
terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah pasien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus
pengkajian pasien adalah respon pasien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-
masalah aktifitas harian.
F. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawtan dan
kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses asuhan pasien. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
Tujuan dalam pengumpulan data, antara lain:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah terintegrasi dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
G. TIPE DATA
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
profesional pemberi asuhan, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,
frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
H. KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang
adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan selama 3 hari. Profesional pemberi asuhan
harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah pasien tersebut dengan menanyakan
hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka profesional pemberi asuhan harus berpikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data
yang mungkin meragukan. Apabila profesional pemberi asuhan merasa kurang jelas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka profesional
pemberi asuhan harus berkonsultasi dengan profesional pemberi asuhan yang lebih
mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya. Profesional pemberi asuhan berusaha mengajak
pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
profesional pemberi asuhan. Selama sehari pasien tidak mau makan makanan yang
diberikan”, jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh profesional pemberi asuhan
bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien
dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan
kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti
ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus.
H. SUMBER DATA
1. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan profesional pemberi asuhan dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman pasien, jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien bayi atau anak-anak, atau pasien
dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang

dapat mendukung rencana tindakan profesional pemberi asuhan.
2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang

diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan
pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
3. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,

khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan

profesional pemberi asuhan sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan terintegrasi.
5. Profesional pemberi asuhan lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus
meminta informasi kepada profesional pemberi asuhan yang telah merawat pasien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan terintegrasi yang telah diberikan.
6. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar pasien yang komprehensif, profesional pemberi

asuhan dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien.
Memperoleh literatur sangat membantu profesional pemberi asuhan dalam
memberikan asuhan terintegrasi yang benar dan tepat.
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini dibuat sebagai acuan profesional pemberi asuhan di RS Santa Elisabeth Batam
dalam melakukan pengkajian pasien terintegrasi.
BAB III
TATA LAKSANA
A. PROSES ASESSMEN TERINTEGRASI
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat
jalan, perlu dilakukan asessmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang
berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan
yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Asessmen pasien harus dilakukan
dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan maupun di rawat inap untuk
menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana,
termasuk ketika kondisi pasien berubah.Untuk mendapatkan data asessmen pasien yang benar
maka dilakukan asessmen informasi minimal.Informasi minimal tersebut berbeda
kedalamannya dalam mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.Setiap informasi yang
teridentifikasi dan diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan meliputi : data umum
pasien dan data medis seperti kondisi pasien,umur dan kebutuhan kesehatannya. Asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap meliputi : data umum pasien, tata tertib
rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif profesional pemberi
asuhan,Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan perkembangan
pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning dan fasilitas ruangan.setiap informasi
yang diperoleh didokumentasikan dalam rekam medis
Asessmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatannya. Asessmen pasien poli spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, asessmen
pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh dokter umum, asessmen pasien poli gigi
dilakukan oleh dokter gigi. Asessmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis,
sosial, riwayat kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang
sebelumnya.
Asessmen awal dari seorang pasien,rawat jalan atau rawat inap,sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
Asessmen awal memberikan informasi untuk :

1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien.
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
3. Menetapkan diagnosis awal.
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Asessmen awal terintegrasi dan medis dilaksanakan dalam waktu 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dan tersedia untuk digunakan bagi mereka
yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka
asessmen awal medis dan terintegrasi dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk
pasien gawat darurat, asessmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu
(misal gangguan pernafasan, atau pasien dengan penurunan kesadaran) harus dinilai lebih
cepat dari 24 jam.
Untuk asessmen medis yang dilakukan tidak boleh lebih dari 30 hari sebelum dirawat inap,
maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat dalam rekam medis sejak
asessmen pada saat masuk rawat inap.Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini
dapat dilakukan seseorang yang kompeten.
Temuan pada asessmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi

kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asessmen ulang dan dicatat direkam
medis,mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asessmen direkam medis pasien atau lokasi tertentu yang lain mudah diakses
dan terstandar,oleh karena itu sangat perlu bahwa asessmen medis, terintegrasi dan asessmen
lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan
digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asessmen medis dan terintegrasi
terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini
tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asessmen yang lebih detail pada lokasi lain
yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang
melayani pasien.
Pasien dilakukan asessmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan
pasien dilakukan asessmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien.
B. ASESSMEN TERINTEGRASI DI UNIT GAWAT DARURAT

Asessmen terintegrasi di unit gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
Dalam arti perawat yang sudah memiliki Surat tanda registrasi (STR) dan minimal lulusan
akademi Keperawatan (D3 Keperawatan).
Profesional pemberi asuhan gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial
di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah terintegrasi pasien dalam lingkup
kegawatdaruratan. Untuk pasien gawat darurat,asessmen terintegrasi berdasarkan kebutuhan
dan kondisinya. Asessmen awal terintegrasi pada pasien emergensi harus didasarkan pada
kebutuhan dan keadaannya. Pengkajian merupakan pendekatan sistemik untuk
mengidentifikasi masalah terintegrasi gawat darurat. Data dapat diperoleh secara primer
(pasien) maupun sekunder (keluarga, tim kesehatan lainnya). Proses pengkajian dibagi dalam
dua bagian yaitu pengkajian primer dan pengkajian sekunder.
1. Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual atau risiko tinggi
dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk
mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan:
A : Airway (jalan nafas) dengan control servikal
B : Breathing dan ventilasi
C : Circulation dengan control perdarahan
D : Disability
E : Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.
2. Pengkajian Skunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing dan circulation yang
ditentukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
objektif dan subjektif dari riwayat terintegrasi (riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala
sampai kaki.
Data hasil pengkajian terintegrasi didokumentasikan oleh perawat dalam lembar

pengkajian gawat darurat terintegrasi yang ada di rekam medis pasien Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Data hasil pengkajian yang didokumentasikan dalam catatan medis
gawat garurat adalah meliputi:
a. Data subjektif, yang terdiri dari: keluhan pasien dan riwayat penyakit pasien.
b. Data objektif, yang terdiri dari: keadaan umum pasien, skala nyeri yang dirasakan
pasien, data tanda-tanda vital, tinggi badan dan berat badan pasien, serta
dokumentasi waktu pengkajian, nama dan tanda tangan perawat dan dokter yang
melakukan pengkajian.
C. ASESSMEN TERINTEGRASI DI UNIT RAWAT INAP
Pengkajian terintegrasi dilakukan secara komprehensif ditujukan untuk mengenali

masalah kesehatan yang dihadapi pasien dan penyebab timbulnya masalah tersebut.
Dikenalinya masalah dan penyebabnya dengan tepat akan mendasari penyusunan rencana
penanggulangannya agar efektif dan efisien. Temuan dari semua asessmen diluar rumah sakit
harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbaharui
atau mengulang bagian – bagian dari asessmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.
Pengkajian terintegrasi di rawat inap Rumah Sakit Santa Elisabeth Batamdilakukan pada
semua pasien baru. Pengkajian dilakukan secara berkelanjutan dalam rangkaian proses
asuhan terintegrasi. Pengkajian terintegrasi di rawat inap dilakukan melalui wawancara
langsung kepada pasien atau keluarga untuk memperoleh data subjektif. Sedangkan data
objektif diperoleh dari pemeriksaan fisik dan dari hasil pemeriksaan diagnostik.
1. Identitas Pasien
Data identitas pasien didapatkan melalui wawancara kepada pasien langsung atau
keluarga pasien. Selain dari hasil wawancara profesional pemberi asuhan juga dapat
melihat data identitas pasien pada kartu identitas atau dokumen lain yang dapat dipercaya.
Data identitas pasien ini meliputi nama pasien, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
dan alamat rumah pasien. Selain data diri pasien, perlu juga informasi tentang orang yang
bertanggung jawab terhadap pembiayaan pasien (keluarga atau orang terdekat).
2. Riwayat Kesehatan
Data riwayat kesehatan didapat melalui proses wawancara dengan pasien langsung atau
dengan keluarga. Data riwayat kesehatan ini meliputi keluhan utama, riwayat penyakit
dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.
3. Pengkajian Fisik Terintegrasi
Pengkajian fisik terintegrasi dilakukan melalui observasi langsung keadaan pasien atau
inspeksi, auskultasi atau mendengarkan, Palpasi atau meraba dengan tangan pada bagian
organ tubuh tertentu, serta Perkusi atau ketukan/pukulan dengan menggunakan jari tangan
di daerah-daerah tertentu pada organ tubuh pasien. Pada prinsipnya pengkajian fisik ini
adalah menemukan data – data kondisi yang abnormal pada keadaan fisik pasien.
Data – data yang didapatkan dalam pengkajian fisik ini antara lain, meliputi:
a. Keadaan umum pasien
Meliputi tingkat kesadaran pasien yang dinilai dengan menentukan skor GCS yang
mencakup penilaian reaksi mata pasien, reaksi motorik pasien terhadap rangsang yang
diberikan, serta reaksi verbal pasien. Selain itu juga data mengenai tanda – tanda vital
pasien yang mencakup tekanan darah, jumlah tekanan nadi pasien permenit, jumlah
respirasi permenit, suhu tubuh pasien dalam derajat celcius, serta skala nyeri pasien
yang diukur menggunakan skala nyeri yang sesuai. Selain data diatas juga perlu dikaji
data tinggi badan dan berat badan pasien.
b. Organ kepala
Pengkajian fisik pada daerah kepala dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Data
yang didapat adalah untuk mengetahui bentuk kepala, dan atau ada tidaknya
hematoma atau luka di kepala pasien.
c. Rambut
Pengkajian fisik pada rambut dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Data yang
didapatkan adalah meliputi keadan rambut, kelembaban, kekuatan rambut (mudah
rontok atau tidak).
d. Wajah
Pengkajian fisik pada wajah dilakukan dengan cara inspeksi dan wawancara. Data
yang didapatkan adalah meliputi kesimetrisan bentuk wajah, adakah bell palsy, atau
data adakah kelainan congenital.
e. Mata
Pengkajian fisik pada mata dilakukan melaui inspeksi. Data yang didapatkan adalah
meliputi keadan sclera (anemis atau tidak), adakah konjungtivitis serta adakah
gangguan penglihatan.
f. Telinga
Pengkajian fisik pada telinga dilakukan dengan cara inspeksi dan wawancara. Data
yang didapatkan adalah meliputi adakah cairan atau corpal, apakah terasa berdengung,
adakah nyeri, serta adakah gangguan pendengaran.
g. Hidung
Pengkajian fisik pada hidung dilakukan dengan inspeksi. Data yang didapatkan adalah
kesimetrisan, serta adakah epistaksis.
h. Mulut
Pengkajian fisik pada mulut dilakukan dengan cara inspeksi. Data yang didapatkan
adalah kesimetrisan, warna bibir, kelembaban, serta adakah kelainan congenital.
i. Gigi
Pengkajian fisik pada gigi dilakukan dengan cara inspeksi dan wawancara. Data yang
didapatkan adalah ada tidaknya caries, adakah yang berlubang, serta gigi palsu.
j. Lidah
Pengkajian fisik pada lidah dilakukan dengan cara inspeksi. Data yang didapatkan
adalah kelembaban, serta kebersihan.
k. Tenggorokan
Pengkajian fisik pada tenggorokan dilakukan dengan cara inspeksi dan wawancara.
Data yang didapatkan antara lain adakah peradangan, adakah rasa nyeri saat menelan,
serta keadaan tonsil.
l. Leher
Pengkajian fisik pada leher dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Data yang
didapatkan antara lain adakah pembesaran tiroid, pembesaran vena jugularis, serta
adakah keterbatasan gerak.
m. Dada
Pengkajian fisik pada dada dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Data yang
didapatkan antara lain kesimetrisan, retraksi dada, dan lain-lain.
n. Respirasi
Pengkajian fisik pada sistem respirasi dilakukan dengan cara wawancara, observasi,
inspeksi, dan auskultasi. Data yang didapatkan antara lain suara nafas, keadaan jalan
nafas, adakah rasa nyeri saat bernafas, adakah luka tracheostomy, adakah alat bantu
nafas, dan lain-lain.
o. Jantung
Pengkajian fisik pada jantung dilakukan dengan wawancara, palpasi, auskultasi. Data
yang didapatkan antara lain adakah nyeri dada, irama jantung, dan suara jantung.
p. Integumen
Pengkajian fisik pada integument dilakukan dengan cara observasi, inspeksi, dan
palpasi. Data yang didapatkan antara lain adakah fistula, turgor, adakah memar,
adakah luka, dan lain sebagainya.
q. Abdomen
Pengkajian fisik pada abdomen dilakukan dengan cara wawancara, inspeksi, palpasi
dan auskultasi. Data yang didapatkan antara lain adakah nyeri dada, adakah acites,
adakah luka, dan lain sebagainya.
r. Ekstremitas
Pengkajian fisik pada ekstremitas dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi. Data yang
didapatkan antara lain adakah edema, adakah kontraktur, adakah paralisis, dan lain
sebagainya.
s. Genetalia
Pengkajian fisik pada genetalia dilakukan dengan cara wawancara dan inspeksi. Data
yang didapatkan antara lain kebersihan, adakah keputihan dan lain sebagainya.
4. Review Persistem
a. Pola aktivitas
Pengkajian pola aktivitas dilakukan dengan cara wawancara dan observasi langsung.
Data pasien yang diperlukan adalah meliputi kemampuan pasien dalam beraktivitas
mandiri, adakah alat bantu gerak, serta kemampuan dalam pemenuhan ADL.
b. Proteksi
Pengkajian sistem proteksi diri pasien meliputi status mental, sistem penglihatan, dan
sistem pendengaran. Data tentang status mental pasien antara lain adakah pasien
mengalami disorientasi, agitasi, letargi, apakah perilaku pasien kooperatif, dan lain
sebagainya. Sedangkan data sistem penglihatan antara lain adakah kebutaan,
penggunaan alat bantu penglihatan dan lain sebagainya. Data sistem pendengaran
antara lain adakah pasien mengalami gangguan pendengaran, adakah nyeri, serta alat
bantu pendengaran.
c. Nutrisi
Pengkajian yang berkaitan dengan nutrisi antara lain meliputi data – data tentang
masalah nutrisi, adakah gangguan dalam pemenuhan nutrisi, adakah penurunan berat
badan, adakah masalah pencernaan, serta riwayat kemoterapi.
d. Eliminasi
Data pengkajian sistem eliminasi pasien meliputi adakah konstipasi, adakah luka
kolostomy, ileostomy, frekuensi BAB dan konsistensi, adakah retensi urin, hematuria,
terpasang kateter urin, serta volume urin.
e. Seksual / Reproduksi
Data pengkajian sistem reproduksi antara lain meliputi adakah masalah prostat,
penggunaan alat kontrasepsi, adakah kelainan reproduksi, serta apakah pasien sedang
hamil.
f. Kenyamanan
Kenyamanan dalam hal ini adalah berkaitan dengan nyeri yang dirasakan pasien. Data
pengkajian nyeri meliputi lokasi nyeri, skala (0 – 10), durasi, factor pencetus, kualitas
nyeri, pola nyeri yang dirasakan, serta apakah perasaan nyeri mempengaruhi aktivitas
pasien.
g. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan Pengajaran

Data pengkajian tentang kebutuhan komunikasi meliputi adakah pasien mengalami
gangguan bicara, jenis bahasa yang digunakan, adakah hambatan komunikasi, tingkat
pendidikan pasien, serta potensi kebutuhan pembelajaran (proses penyakit,
pengobatan/terapi, nutrisi, dan lain sebagainya).
h. Sistem sosial ekonomi dan kebutuhan spiritual
Data pengkajian sistem sosial dan kebutuhan spiritual meliputi jenis pekerjaan pasien,
kegiatan sosial kemasyarakatan, kebutuhan ibadah, kemampuan beribadah, halangan
beribadah, serta potensial kebutuhan bimbingan ibadah. Data pengkajian sistem
soasial yaitu Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan dan Asessmen faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari asessmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara
terpisah (melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak bertanggungjawab
atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya profesional pemberi
asuhan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan.
i. Gangguan jiwa/Psikologis
Data pengkajian tentang gangguan jiwa, jika pasien membutuhkan/menginginkannya

untuk menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau
agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan ..
5. Pengkajian Khusus Pediatrik
a. Riwayat prenatal
Data pengkajian riwayat prenatal meliputi lama kehamilan, serta adakah komplikasi
selama kehamilan.
b. Riwayat persalinan
Data riwayat persalinan meliputi apakah pasien dilahirkan melalui operasi sesar atau
persalinan normal, serta adakah penyulit persalinan.
c. Riwayat post natal
Data riwayat post natal meliputi apakah dilahirkan dengan premature, atau pasca
dirawat di icu.
d. Riwayat imunisasi
Data riwayat imunisasi meliputi apakah pasien diimunisasi lengkap sesuai jadwal,
serta data jenis imunisasi yang belum didapat.
e. Riwayat tumbuh kembang
Data riwayat tumbuh kembang meliputi dilahirkan pada umur kehamilan berapa
bulan, pernah dirawat atau tidak, lingkar kepala saat lahir, berat badan saat lahir,
tinggi badan saat lahir, mendapatkan ASI sampai umur berapa tahun, umur mulai
mendapatkan makanan tambahan, adakah kelainan congenital.
6. Daftar Masalah Terintegrasi
Tujuan dari proses pengkajian terintegrasi adalah menemukan atau menyimpulkan

masalah terintegrasi yang sedang dialami pasien. Penyimpulan tersebut berdasarkan data
– data abnormal yang didapat dari hasil pengkajian. Masalah terintegrasi tersebut
dirumuskan kemudian ditentukan prioritas berdasarkan masalah potensial yang dapat
menimbulkan dampak terburuk atau berdasarkan penilaian kegawatan. Daftar masalah
inilah yang nantinya digunakan untuk menentukan diagnose terintegrasi pasien.
BAB IV
DOKUMENTASI
Profesional pemberi asuhan melakukan Dokumentasi hasil assesmen yang dilakukan

agar dapat berfungsi sebagai alat komunikasi dengan profesional pemberi asuhan lain atau
multidisiplin lainnya mengenai data kesehatan pasien. Data – data tersebut menjadi bahan
dalam penyusunan rencana asuhan terhadap pasien. Dokumentasi hasil assesmen dilakukan
oleh profesional pemberi asuhan yang melakukan assesmen.
Dalam pendokumentasian hasil assesmen terintegrasi, profesional pemberi asuhan harus

menuliskan dengan jelas tanggal dan waktu pengkajian dilakukan, sumber data pengkajian,
waktu dan tanggal selesai pengkajian, serta menuliskan nama terang dan tanda tangan sebagai
bukti identitas pelaksanan assesmen.
Data yang dituliskan dalam dokumentasi assesmen terintegrasi adalah data yang didapat
saat melakukan assesmen. Apabila ada data yang tidak terkaji maka tidak perlu dituliskan
dalam lembar dokumentasi. Dapat diberi keterangan bahwa data tidak terkaji. Dalam
penulisan dokumentasi harus jelas dan dapat dibaca oleh orang lain. Karena jika tulisan
kurang jelas ada kemungkinan dapat menimbulkan perbedaan penafsiran.
Pada keadaan gawat darurat apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi,
dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
Pendokumentasian hasil assesmen terintegrasi dilakukan dalam lembar rekam medis pasien.
Disusun sesuai dengan urutan dokumentasi asuhan terintegrasi.
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap assesmen terintegrasi dilakukan secara

langsung oleh kepala ruangan rawat inap dan rawat jalan serta oleh WaDir. Pelayanan
Keperawatan dan WaDir. Pelayanan Medis Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam. Monitoring
secara umum melalui Panitia Mutu Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam. Proses monitoring
dan evaluasi dilakukan secara berkala tiap bulan yang meliputi:
1. Pelaksanaan Asessmen terintegrasi pada semua pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth
Batam
2. Kelengkapan dokumentasi asessmen terintegrasi dalam rekam medis.

BAB VI
PENUTUP
Panduan assesmen terintegrasi merupakan acuan bagi profesional pemberi asuhan dalam
melakukan assesmen terintegrasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Panduan ini
bertujuan menyeragamkan profesional pemberi asuhan dalam melakukan assesmen dan
dokumentasi terintegrasi. Tujuan umumnya adalah untuk meningkatkan mutu asuhan
terintegrasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Semoga panduan ini bermanfaat bagi profesional pemberi asuhan khususnya dan bagi pasien
serta meningkatkan mutu asuhan terintegrasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Ditetapkan di BATAM
Lampiran
Batam
BAB I
DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
Ilmu kedokteran dikenal dengan art and science dalam mendiagnosis pasien. Tidak bisa
dipungkiri dengan banyaknya dokter yang berasal dari berbagai fakultas kedokteran
menyebabkan munculnya variasi teknik dalam melakukan pemeriksaan dan penentuan
terapinya. Oleh karena itu perlu panduan untuk melakukan assesmen pasien sehingga
didapatkan keseragaman dalam melakukan pemeriksaan pasien.
B. TUJUAN
Sebagai acuan dalam melakukan assesmen terhadap pasien.
C. SASARAN
Semua pasien di rumah sakit Santa Elisabeth Batam
D. DEFENISI
1. Dokter adalah orang yang memiliki kewenangan dan izin sebagaimana mestinya
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan khususnya memeriksa dan mengobati
penyakit dan dilakukan menurut hukum dalam pelayanan kesehatan.
2. Asesmen adalah kegiatan yang berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
penatalaksanaan terhadap pasien. Untuk itu diperlukan data sebagai informasi yang
dapat diandalkan sebagai dasar pengambilan keputusan melalui prosedur dan alat
penilaian yang sesuai dengan indikator yang akan dinilai.
3. Anamnesis adalah proses penggalian informasi antara dokter dengan pasien dan atau
keluarga dimulai dari identifikasi pasien, keluhan utama,riwayat penyakit
sekarang,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit keluarga dan sebagainya guna
menegakkan diagnosis.
4. Keluhan utama adalah keluhan pasien sehingga pasien datang ke rumah sakit atau
pelayanan kesehatan lainnya.
5. Riwayat penyakit sekarang adalah kumpulan gejala yang sedang dialami pasien yang
dapat melengkapi dan menjelaskan keluhan utama.
6. Riwayat penyakit dahulu adalah penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
7. Riwayat penyakit keluarga adalah jenis penyakit yang diderita oleh anggota keluarga
yang lain.
8. Pemeriksaan fisik adalah prosespemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu untuk memperoleh data yang sistematis
dan komprehensif,memastikan/membuktikan hasil anamnesis sehingga diperoleh
penilaian klinis.
Metoda pemeriksaan fisik meliputi :
a. Inspeksi yaitupemeriksaan pasien dengan menggunakan indera
penglihatan,pendengaran dan penciumanuntuk mendeteksi karateristik normal
atau tanda fisik yang signifikan.
b. Palpasi yaitu pemeriksaan dengan indra peraba/ tangan terhadap tanda fisik
termasuk posisi,ukuran,kekenyalan,kekasaran,tekstur dan mobilitas.
c. Perkusi yaitu pengetukan permukaan tubuh dengan ujung-ujung jari guna
mengevaluasi ukurandensitas,batasan dan konsistensi organ tubuh dan
menemukan adanya cairan di dalam organ tubuh.
d. Auskultasi yaitu tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-
macam organ dan jaringan tubuh.
9. Keadaan umum pasien adalah kesan pertama secara umum saat pertama kali melihat
pasien yang meliputi keadaan pasien sakit termasuk fasial dan posisi pasien,kesadaran
dan status gizi.
10. Kesadaran pasien adalah kondisi kemampuan /reaksi pasien terhadap respon yang
diberikan dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).
11. Pemeriksaan tanda vital adalah suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
tubuh yang meliputi :
a. Pengukuran suhu tubuh yang mencerminkan keseimbangan antara panas dan
kehilangan panas dan diukur dalam satuan panas yaitu derajat.
b. Pengukuran nadi adalah menghitung jumlah denyut gelombang darah yang berasal
dari kontraksi ventrikel kiri jantung dalam satu menit.
c. Pengukuran respirasi adalah jumlah frekuensi pernapasan yang terdiri dari proses
inpirasi dan ekspirasi yang diukur dalam satu menit.
d. Pengukuran tensi adalah mengukur tekanan darah yang berasal dari pengukuran
sistole dan diastole.
e. Pengukuran berat badan adalah mengukur berat badan pasien dengan timbangan
dengan menggunakan satuan kg untuk pasien anak dan dewasa dan satuan gram
untuk neonatal.
12. Diagnosis kerja adalah diagnosis yang paling mungkin sesuai dengan hasil
pemeriksaan.
13. Diagnosis banding adalah diagnosis dari beberapa penyakit yang mempunyai tanda
dan gejala yang hampir sama.
14. Terapi adalah usaha untuk memulihkan kesehatan seseorang yang sedang sakit.
15. Pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan medis yang diperlukan untuk melengkapi
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan untuk membantu menegakkan
diagnosis.
16. Resep adalah permintaan tertulis dari seorang dokter,dokter gigi atau dokter hewan
yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku kepada
apoteker untuk membuat dan menyerahkan obat kepada pasien.
17. Diit adalah pengaturan pola makan baik ukuran,porsi dan kandungan gizinya.
18. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan
pengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasi dan pelayanan lain tanpa
mengharuskan pasien itu rawat inap.
19. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan
pengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasi dan pelayanan lain yang mengharuskan
pasien untuk menginap dalam jangka waktu tertentu.
20. Konsultasi adalah melaporkan dan atau meminta pertimbangan tentang layanan
kesehatan yang bertujuan mencari penyebab timbulnya penyakit dan menentukan cara
pengobatannya.
21. Dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP) adalah dokter yang memberikan
pelayanan kepada pasien secara paripurna.
22. Rawat bersama adalah tindakan perawatan pasien yang terdiri lebih dari satu DPJP
sesuai dengan kondisi penyakit pasien.
23. Alih rawat adalah tindakan pengalihan DPJP karena penyakit pasien tidak sesuai
dengan kompetensi DPJP.
24. Merujuk adalah tindakan mengirim pasien ke fasilitas rumah sakit yang lebih lengkap
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut.
25. Discharge planing adalah proses keluarnya pasien dari rumah sakit baik atas perintah
dokter maupun atas permintaan pasien atau keluarga pasien.
26. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan,pengobatan yang telah diberikan,serta tindakan dan
pelayanan lain yang sudah diberikan oleh dokter.
27. Inform consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarga
terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter.
E. SUMBERDAYA MANUSIA
Kredensialing dan pemberian kewenangan
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,sesuai undang – undang dan peraturan yang
berlaku atau sertifikasi yang dapat melakukan asesmen yaitu petugas yang kompeten
yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan rumah sakit serta
tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis.
1. Staf medis
a. Unit Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten dalam arti dokter
umum lulusan S1 Kedokteran yang memiliki STR dan sertifikat kegawat daruratan
Mempunyai uraian tugas sebagai berikut :
1) Menangani pasien gawat darurat sesuai standar pelayanan gawat darurat

rumah sakit
2) Bertanggung jawab penuh atas terselenggaranya pelayanan unit gawat
darurat
3) Mengkonsultasikan untuk mendapatkan penanganan selanjutnya ke dokter
jaga konsulen atau dokter pribadi bagi pasien yang tidak mungkin tertangani
oleh dokter jaga.
4) Mencatat keadaan pasien yang masuk perawatan secara lengkap di dalam
rekam medis pasien
5) Melakukan serah terima tugas agar menjelaskan apa yang sudah dilakukan
dan apa yang belum dilakukan terhadap pasien yang masih dalam perawatan
gawat darurat kepada dokter jaga penggantinya
6) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang medis sehingga
mampu mendiagnosa dan penatalaksanaan dengan tepat
7) Memberikan tindakan medis dan terapi medis sesuai kompetensi Dokter
Umum dengan memperhatikan dan mempertimbangkan biaya yang
dikeluarkan oleh pasien
8) Memberikan pelayanan yang profesional sesuai fungsi dokter dengan
memperhatikan keselamatan pasien (patient safety)
9) Menuliskan kelengkapan catatan di Rekam Medis dengan lengkap.
b. Ruang Rawat Inap

Asesmen ulang dilakukan oleh Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP) yaitu
dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya. Dan jika belum datang bisa diwakili
oleh dokter IGD.
BAB II
RUANG LINGKUP
Proses asesmen pasien berlangsung secara terus menerus dan digunakan pada sebagian besar
unit kerja rawat jalan dan rawat inap. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologis,sosial dan riwayat

kesehatan pasien.
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imajing diagnostik untuk
mengidenfitikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
BAB III
TATA LAKSANA
Proses asesmen pasien adalah proses menegakkan diagnosis melalui proses

anamnesis,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang bila diperlukan sehingga dapat
ditentukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap pasien. Proses asesmen yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan tersebut dapat digunakan untuk pelayanan kegawatdaruratan,elektif
bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.Asesmen pasien perlu
mempertimbangkan kondisi,usia,kebutuhan kesehatandan permintaan pasien.Proses asesmen
pasien akan dimulai dari pendaftaran yang akan melakukan identitas pasien dan kebutuhan
pelayanannya. Untuk proses tersebut mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medis(BPPRM) rumah sakit. Semua asuhan medis yang diberikan kepada pasien berdasarkan
Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional yang berlaku di rumah sakit.
Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan
maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien minimal
memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan kebutuhan
kesehatannya.Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan asesmen
informasi minimal.Informasi minimal tersebut berbeda kedalamannya dalam mengkaji
antara rawat inap dan rawat jalan.Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi
kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan. Asesmen pasien poli spesialis
dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh dokter
umum, asesmen pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi.Asesmen pasien rawat jalan
minimal data umum,keadaan fisik, dan riwayat penyakit (sekarang,dahulu dan
keluarga).Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial, riwayat
kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya.
Asesmen harus dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang :
Asesmen Awal
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien.kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen
harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan yaitu 24 jam dan asesmen diselesaikan dalam
kerangka waktu yang telah ditetapkan rumah sakit. untuk asesmen kurang dari 30 hari,setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat rawat inap.temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit dan harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbaharui atau mengulang bagian
– bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari.
Asesmen Ulang
Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respon mereka terhadap pengobatan,pasien dilakukan asesmen ulang untuk
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien dan pasien dilakuakn asesmen
ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka,rencana asuhan ,kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
rumah sakit.
Dokter DPJP melakukan asesmen ulang sekurang – kurangnya setiap hari,termasuk akhir
minggu ,selama fase akut dari perawatan dan pengobatanya.untuk pasien non akut sesuai
keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien,dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesemen ulang bagi kasus
seperti ini sesuai kebijakan rumah sakit.asesemn ulang didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Anamnesis
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara
seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui
tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
1. Tujuan Anamnesis
Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan
yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat
maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan
tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.
Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan
hanya dengan anamnesis yang benar. Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk
membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang
pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak
nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan
hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk
membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan
dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.
2. Jenis Anamnesis
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau
Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab
semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis
terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang
sesungguhnya dia rasakan. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis
dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk
menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk
menceritakan permasalahannya. Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut
Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis
dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.
3. Persiapan untuk anamnesis

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter yang melakukan anamnesis
tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan kedokteran. Tidak mungkin seorang
dokter akan dapat mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil
kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu
kedokteran. Seorang dokter akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan
anamnesis tidak tahu atau tidak mempunyai gambaran penyakit apa saja yang dapat
menimbulkan keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan
tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai melakukan
anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau
diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya
dapat dibuat bila seorang dokter telah mempersiapkan diri dan membekali diri dengan
kemampuan teori atau ilmu pengetahuan kedokteran yang memadai.Meskipun demikian
harus disadari bahwa tidak ada seorang dokterpun yang dapat dengan yakin menyatakan
bahwa dia pasti selalu siap dan mampu mendiagnosis setiap keluhan pasiennya. Bahkan
seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah mengalami
kebingungan ketika menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisa.
4. Cara melakukan anamnesis

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter,
antara lain :
a.Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman
bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung.
Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa
diinterogasi.
b.Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan
kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik
dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak
ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak,
ketus dan tegang.
c.Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data
pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan
kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data,
misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien
dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan,
diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali
berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.
f.Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat
dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan
bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan
bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-
pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya.
Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
g.Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat
dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa
Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.
f.Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter
melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang
panjang.
h.Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik
pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam
posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah
tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-
putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.
i. Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka

anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi
yang terlewat.
5. Tantangan dalam Anamnesis
a.Pasien yang tertutup
Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab
pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa
cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula
perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung
masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat)
untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi
kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila
pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari
berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.
b.Pasien yag terlalu banyak keluhan
Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak
keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-
milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh
kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan
keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada.
Apabila benar-benar pasien mempunyai banyak keluhan harus dipertimbangkan
apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat
tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.
c.Hambatan bahasa dan atau intelektual
Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang
mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai.
Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang
dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar
anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau petugas kesehatan
lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama anamnesis.
Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena
intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan
dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau
memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti
pasiennya.
c. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa/psikologis
Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan
penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau,
setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-
jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan
diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam
melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.
d. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan
Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan
marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua
dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas
masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien
yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya.
Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat
dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang dokter juga tidak boleh
terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan
menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.
6. Sistematika Anamnesis
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku
sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter
tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini
juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya.
Sistematika tersebut terdiri dari :

a. Data umum pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat kebiasaan/sosial
g. Anamnesis sistem
Keterangan :
1. Data umum pasien
a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias
b. Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
c. Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk
menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk
memperkirakankemungkinanpenyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur
tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya

alamatsekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama
kalinya.Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit
endemis atauuntuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien

denganpekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga
pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien
g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan)
seorang pasien menurut agamanya.
h.Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungandengan

ras/suku bangsa tertentu.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien
datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan
cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap
ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis
banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan
membantu dalam mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya.
Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau
menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan
diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis.
Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni :
a.Kronologi atau perjalanan penyakit
b.Gambaran atau deskripsi keluhan utama
c.Keluhan atau gejala penyerta
d. Usaha berobat.
Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harusditanyakan secara detail dan
lengkap. Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien
merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan
bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau
bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertolongan medis.
Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam
perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit
atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan
maka
tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya
serangantersebut.Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala
yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha
berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau
tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yang sudah diminum
sehingga perlu digali tentang kapan berobat,kepada siapa,serta obat apa saja yang telah
diberikan dan bagaimana hasilnya termasuk efek samping dan kemungkinan alerginya.
4. Riwayat Penyakit dahulu

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu
secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat
ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya. Sehingga dapat
diketahui apakah ini merupakan penyakit kambuhan atau dapat juga keluhan utama
sekarang berhubungan dengan penyakit dahulu.
5. Riwayat penyakit Keluarga

Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup
hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek,
paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan
dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga/genogram sehingga dapat terdeteksi
siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.
6. Riwayat Kebiasaan/Sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab
penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah
pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa
lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila
berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau
tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lain-lain.
7. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan
sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan
oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang
diderita tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan. Bila
diperlukan dapat juga ditanyakan tentang riwayat kehamilan ibu,riwayat
kelahiran,riwayat makanan,riwayat pekerjaan dan riwayat imunisasi.
8. Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis
yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa
diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang
dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus
yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah
dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat
digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan
dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagnosis kerja yang lebih
terarah.
Setelah dilakukan anamnesis lengkap maka dokter akan melanjutkan proses asesmen
pasien dengan melakukan pemeriksaan fisik yang meliputi:
a. Keadaan umum pasienuntuk menilai kesan umum pasien yang meliputi keadaan sakit
termasuk fasial dan posisi pasien,kesadaran dan status gizi yang dapat dilihat melalui
postur tubuh .
b. Memeriksa tanda vital meliputi :
1) Suhu tubuh
Pengukuran suhu tubuh merupakan hasil keseimbangan antara produksi panas dan
hilangnya panas tubuh ke lingkungan.
Ada dua macam suhu tubuh :
- Suhu Inti : adalah suhu Jaringan dalam tubuh (rongga abdomen dan rongga
pelvik), suhu ini relatif konstan.
- Suhu permukaan : adalah suhu permukaan tubuh (kulit, subkutan, dan lemak),
suhu ini naik dan turun merespon terhadap lingkungan.
Suhu tubuh diperiksa dengan termometer badan, dan dapat berupa termometer air
raksa atau termometer elektrik. pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut, aksila atau
rektum. pengukuran suhu melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih
tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak
layak dipakai untuk mulut pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau tidak dapat
menutup mulutnya.
Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih
tinggi sebesar 0,4-0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal : 36,6
derajat celcius - 37,2 derajat celcius. Pada cuaca yang panas dapat meningkatkan
hingga 0,5 derajat celcius suhu normal. Suhu aksila 0,5 derajat celcius lebih rendah
dari suhu mulut.
Jenis Suhu
 Hiperpireksia (>41,6 derajat celcius)
 Hiportermia (<35 derajat celcius)
Nilai normal
 UMUR  SUHU ( Celcius )  SUHU (Fahrenheit )
 Bayi baru lahir  36,1 – 37,7  97 – 100
 2 tahun  37,2  98,9
 12 tahun  37  98,6
 Dewasa  36  96,8
Alat Pengukur Suhu Tubuh

Secara umum pengukuran suhu tubuh menggunakan termometer kaca (glass
thermometers). Skala yang sering digunakan adalah termometer skala Celcius (
Centigrade) yang mempunyai skala dengan titik beku air 0 derajat Celcius dan titik
didih 100 derajat Celcius. Ada pula digital termometer yang mempunyai kepekaan
tinggi dan waktu pemeriksaan hanya beberapa detik, banyak dipakai pada kondisi
kegawatan.
Pengukuran Suhu Tubuh

Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan dibeberapa tempat yaitu di mulut (oral), anus
(rektal), ketiak (aksila) dan telinga (aurikular) . Masing- masing tempat mempunyai
variasi suhu yang berlainan. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4 C (0.7 F) lebih tinggi
dari suhu oral dan suhu aksila lebih rendah 0.6 C (1 F) dari pada oral .
a. Denyut Nadi
Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/dipalpasi di arteri
perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi jantung.Jantung bekerja
memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru (oleh ventrikel kanan).
Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian diteruskan ke arteri di
seluruh tubuh, sebagai akibatnya, timbul suatu gelombang tekanan yang bergerak cepat
pada arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. Jadi, dengan menghitung denyut
nadi dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit.Lokasi pemeriksaan
denyut nadi dapat di lakukan di a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior, a.dorsalis
pedis, a.radialis, dan lain-lain. Prinsipnya, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut
memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis
paling sering di lakukan
Penilaiaan denyut nadi meliputi :
a. Tegangan Nadi
Tegangan nadi biasanya dipengaruhi oleh tekanan darah. Terdiri dari :

1. Pulsasi normal.
2. Pulsasi molis (tegangan nadi lunak).
3. Pulsasi durus (tegangan nadi keras).
b. Isi Nadi
Isi Nadi tergantung pada curah jantung (cardiac output) dan keadaan pembuluh
darah.
c. Gelombang Nadi
1. Pulsasi celer (gelombang nadi tinggi)

2. pulsasi tardus (gelombang nadi rendah)
d. Frekuensi
1. Takikardia (>100 kali/menit)

2. Brakikardia (<60 kali/menit)
3. Takikardi relatif
4. Brakikardi relatif
e. Irama
1. Pulsasi reguler (irama nadi teratur)

2. Pulsasi ireguler (irama nadi tidak teratur)
Usia Rentang normal Rata –rata

BBL 120-160 140
1-12 bln 80-140 120
1-2 th 80-130 110
3-6 th 75-120 100
5-12 th 75-110 95
Remaja 70-100 88
Dewasa 60-100 80
b. Tekanan Darah
Tekanan darah pada arteri bervariasi sesuai dengan siklus jantung, yaitu memuncak
pada waktu sistole dan sedikit menurun pada waktu diastole. Pada saat ventrikel
berkontraksi, darah akan dipompa ke seluruh tubuh, hal ini disebut tekanan darah
sistole, dan pada saat ventrikel rileks darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan
aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks tersebut disebut tekanan darah
diastole. Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya
aktivitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, pengunaan kopi, tembakau,
dll.
Tekanan darah pada dewasa (JNC VII: JAMA 289:256)

 Normal : <120 mmHg / <80 mmHg
 Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg
 Hipertensi stadium 1 : 140-159 mmHg / 90-99 mmHg
 Hipertensi stadium 2 : > 160 mmHg / > 100mmHg
Tekanan darah pada anak-anak

 Umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg
 umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg
 Umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg
c. Pernapasan
Bernapas adalah suatu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan
dilakukan dengan bantuan otot-otot pernapasan. pada waktu inspirasi, diafragma dan
otot-otot interkostalis berkontraksi memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-
paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan
diafragma bergerak ke bawah. setelah inspirasi berhenti, paru-paru akan mengkerut,
diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula.
Cara pemeriksaan
1. tempatkan satu telapak tangan pasien diatas dada
2. Rasakan gerakan napas dengan memegang tangan pasien atau dengan melihat gerakan
dada/ tangan yang naik turun. Gerakan naik (inhalasi) dan turun (ekhalasi) dihitung 1
frekuensi napas
3. Hitung frekuensi napas selama satu menit
4. informasikan hasil pemeriksaan dan catat pada status
Penilaian pada pemeriksaan pernapasan meliputi :

a. Tipe Pernapasan
1. Pernapasan abdomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan dibandingkan
toraks, umumnya pada laki-laki.
2. Pernapasan torako-abdominal : Pernapasan torakal lebih dominan dibanding
abdomen, pada perempuan.
b. Frekuensi
1. Normal : 16-24 kali/menit (tetapi ada juga referensi yang menyatakan 12-20
kali/menit).
2. Polipnea (takipnu) : Pernapasan cepat.
3. Oligopnea (bradipnu) : Pernapasan yang lebih lambat.
c. Kedalaman Pernapasan
1. Pernapasan normal
2. Pernapasan dangkal
Prinsip dasar pemeriksaan fisik

Metode Pemeriksaan:
Terdapat empat teknik pengkajian yang secara universal diterima untuk digunakan selama
pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Teknik-teknik ini
digunakan sebagai bingkai kerja yang memfokuskan pada indera penglihatan, pendengaran,
sentuhan dan penciuman. Data dikumpulkan berdasarkan semua indera tersebut secara
simultan untuk membentuk informasi yang koheren. Teknik-teknik tersebut secara
keseluruhan disebutsebagai observasi/pengamatan, dan harus dilakukan sesuai dengan urutan
di atas, dan setiap teknik akan menambah data yang telah diperoleh sebelumnya. Dua
pengecualian untuk aturan ini, yaitu jika usia pasien atau tingkat keparahan gejala
memerlukan pemeriksaan ekstra dan ketika abdomen yang diperiksa.
INSPEKSI
Langkah pertama pada pemeriksaan pasien adalah inspeksi, yaitu melihat dan mengevaluasi
pasien secara visual dan merupakan metode tertua yang digunakan untuk mengkaji/menilai
pasien. Sebagai individu-individu, kita selalu menilai orang lain setiap hari, membangun
kesan pada pikiran kita mengenai orang lain, memutuskan apakah kita menyukai atau tidak
menyukai mereka, dan secara umum akan tetap bersama mereka atau sebaliknya menjauhi
mereka. Yang tidak kita sadari, sebenarnya kita telah melakukan inspeksi.
Secara formal, pemeriksa menggunakan indera penglihatan berkonsentrasi untuk

melihat pasien secara seksama, persisten dan tanpa terburu-buru, sejak detik pertama
bertemu, dengan cara memperoleh riwayat pasien dan, terutama, sepanjang pemeriksaan fisik
dilakukan. Inspeksi juga menggunakan indera pendengaran dan penciuman untuk mengetahui
lebih lanjut, lebih jelas dan memvalidasi apa yang dilihat oleh mata dan dikaitkan dengan
suara atau bau yang berasal dari pasien. Pemeriksa kemudian akan mengumpulkan dan
menggolongkan informasi yang diterima oleh semua indera tersebut, baik disadari maupun
tidak disadari, dan membentuk opini, subyektif dan obyektif, mengenai pasien, yang akan
membantu dalam membuat keputusan diagnosis dan terapi.Pemeriksa yang telah melakukan
observasi selama bertahun-tahun (ahli) melaporkan bahwa mereka seringkali mempunyai
persepsi intuitif mengenai sumber/penyebab
masalah kesehatan pasien segera setelah melihat pasien. Karena inspeksi umum digunakan
pada interaksi dengan pasien sehari-hari pada berbagai situasi di apotek, maka teknik ini
merupakan metode yang paling penting yang harus dikuasai pada praktek kefarmasian.
PALPASI
Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua
pada pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui
inspeksi sebelumnya. Palpasi struktur individu,baik pada permukaan maupun dalam rongga
tubuh, terutama pada abdomen, akan memberikan informasi mengenai posisi, ukuran,
bentuk, konsistensi dan mobilitas/gerakan komponen-komponen anatomi yang normal, dan
apakah terdapat abnormalitas misalnya pembesaran organ atau adanya massa yang dapat
teraba.
Palpasi juga efektif untuk menilai keadaan cairan pada ruang tubuh. Pemeriksa yang ahli
akan menggunakan bagian tangan yang paling sensitif untuk melakukan setiap jenis palpasi.
Pads atau ujung jari pada bagian distal ruas interphalangeal paling baik digunakan untuk
palpasi, karena ujung saraf spesifik untuk indera sentuh terkelompok saling berdekatan,
sehingga akan meningkatkan kemampuan membedakan dan interpretasi apa yang disentuh.
Pengukuran kasar suhu tubuh paling baik dilakukan memggunakanbagian punggung
(dorsum) tangan. Posisi, ukuran dan konsistensi struktur dapat ditentukan secara paling
efektif menggunakan tangan yang berfungsi untuk meraih atau memegang. Struktur individu
dalam rongga tubuh, terutama dalam abdomen/perut, dapat dipalpasi untuk mengetahui
posisi, ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas. Tangan juga dapat digunakan untuk
mendeteksi massa atau mengevaluasi cairan yang terkumpul secara abnormal.
Vibrasi/getaran dapat mudah terdeteksi oleh permukaan telapak tangan, sepanjang

persendian tulang metacarpophalangeal (MCP) atau aspek ulnar digiti kelima dari
pergelangan tangan ke sendi MCP. Area ini dapat mendeteksi getaran dengan baik, karena
suara dapat lewat dengan mudah melalui tangan. Untuk area mana saja yang dinilai, akan
sangat bermanfaat jika menggunakan palpasi dalam, medium atau ringan.
Pada awal selalu digunakan palpasi ringan, dan kekuatan palpasi dapat ditingkatkan
terus sepanjang pasien dapat mentoleransi. Jika pada awal palpasi, anda melakukan terlalu
dalam, anda mungkin melewatkan dan tidak mengetahui jika terdapat lesi permukaan
dan palpasi anda akan mengakibatkan rasa nyeri yang tidak perlu pada pasien. Palpasi
ringan bersifat superfisial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada permukaan atau dalam
otot. Juga dapat membuat pasien relaks sebelum melakukan palpasi medium dan dalam.
Untuk melakukan palpasi ringan, letakkan/tekan secara ringan ujung jari anda pada kulit
pasien, gerakkan jari secara memutar. Palpasi mediumuntuk menilai lesi medieval pada
peritoneum dan untuk massa, nyeri tekan, pulsasi (meraba denyut), dan nyeri pada
kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cm ke
dalam tubuh pasien, menggunakan gerakan sirkuler/memutar. Palpasi dalamdigunakan untuk
menilai organ dalam rongga tubuh, dan dapat dilakukan dengan satu atau dua tangan. Jika
dilakukan dengan dua tangan, tangan yang di atas menekan tangan yang di bawah 2-4 cm ke
bawah dengan gerakan sirkuler. Bagian yang nyeri atau tidak nyaman selalu dipalpasi
terakhir. Kadang, diperlukan untuk membuat rasa tidak nyaman atau nyeri untuk dapat benar-
benar menilai suatu gejala.
PERKUSI
Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara ringan
dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di
bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara yang berjalan
sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-beda karakteristiknya
tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu. Terdapat lima macam perkusi seperti
yang tercantum di bawah ini :
1. Pekak : mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak
lama kualitas seperti petir (hati)
2. Redup : mempunyai intensitas lembut, nada tinggi, waktu pendek, kualitas datar
(otot).
3. Sonor : mempunyai intensitas menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema
(paru normal).
4. Timpani : mempunyai intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas
seperti drum (lambung).
5. hipersonor : mempunyai intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan
(empisema paru)
Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru) akan
menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur yang lebih padat
(misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut, tinggi dan
pendek. Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara, seperti proteksi
akustik menyerap suara pada ruang “kedap suara”.
Ada dua metode perkusi, langsung (segera) dan tak langsung (diperantarai).
Perkusi diperantarai (tak langsung) adalah metode yang menggunakan alat pleksimeter
untuk menimbulkan perkusi. Dari sejarahnya, pleksimeter adalah palu karet kecil, dan
digunakan untuk mengetuk plessimeter, suatu obyek padat kecil (biasanya terbuat dari
gading), yang dipegang erat di depan permukaan tubuh. Ini merupakan metode yang disukai
selama hampir 100 tahun, tetapi pemeriksa merasa repot untuk membawa peralatan ekstra ini.
Sehingga, perkusi tak langsung, menggunakan jari telunjuk dan jari tengah atau hanya jari
tengah satu tangan bertindak sebagai pleksimeter, yang mengetuk jari tengah tangan yang
lain sebagai plessimeter, berkembang menjadi metode pilihan sekarang Kini, jari pasif
(plessimeter) diletakkan dengan lembut dan erat pada permukaan tubuh, dan jari-jari lainnya
agak terangkat di atas permukaan tubuh untuk menghindari berkurangnya suara. Pleksimeter,
mengetuk plessimeter dengan kuat dan tajam, di antara ruas interphalangealproksimal.
Setelah melakukan ketukan cepat, jari segera diangkat, agar tidak menyerap suara.
Perkusi langsung dan tak langsung juga dapat dilakukan dengan kepalan tangan. Perkusi
langsung kepalan tangan melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang kemudian
mengetuk permukaan tubuh langsung. Perkusi langsung kepalan bermanfaat untuk toraks
posterior, terutama jika perkusi jari tidak berhasil. Pada perkusi tak langsung dengan kepalan,
plessimeter menjadi tangan yang pasif, diletakkan pada tubuh ketika pleksimeter (kepalan
dari tangan yang dominan) mengetuk. Kedua metode prekusi bermanfaat untuk
menilai, misalnya, nyeri tekan costovertebral angle (CVA) ginjal.
AUSKULTASI
Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru,
jantung, pembuluh darah dan bagian dalam/viseraabdomen. Umumnya, auskultasi adalah
teknik terakhir yang digunakan pada suatu pemeriksaan. Suara-suara penting yang terdengar
saat auskultasi adalah suara gerakan udara dalam paru-paru, terbentuk oleh toraks dan
visera abdomen, dan oleh aliran darah yang melalui sistem kardiovaskular.
Suara terauskultasi dijelaskan frekuensi (pitch), intensitas (keraslemahnya), durasi, kualitas
(timbre) dan waktunya. Pemeriksa akan mengauskultasi suara jantung, suara tekanan darah
(suara Korotkoff), suara aliran udara melalui paru-paru, suara usus, dan suara organ tubuh.
Auskultasi dilakukan dengan stetoskop Stetoskop regular tidak mengamplifikasi suara.
Stetoskop regular meneruskan suara melalui ujung alat (endpiece), tabung pipa (tubing), dan
bagian ujung yang ke telinga (earpiece), menghilangkan suara gangguan eksternal dan
demikian memisahkan dan meneruskan satu suara saja. Stetoskop khusus yang
mengamplifikasi suara juga tersedia dengan akuitas suara yang lebih rendah. Yang
penting diperhatikan adalah kesesuaian dan kualitas stetoskop. Ujung yang ke telinga harus
diletakkan pas ke dalam telinga, dan tabung/pipa tidak boleh lebih panjang dari 12-18 inci.
A. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
a. Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
- Warna Kulit :
Coklat, deposit melanin
Biru, Hipoksia jaringan perifer
Merah, peningkatan oksihemoglobin
Pucat, Anoksia jaringan kulit
Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, turgor / kelenturan keriput /tegang, edema
derajat berapa?
 Derajat 0 : Kembali spontan
 Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
 Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
 Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
2. Identifikasi luka pada kulit

a. Tipe Primer
2) Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk
melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
3) Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm,
Plaque lebih dari 1 Cm
4) Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari
pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
5) Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa,
diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
c. Tipe Sekunder
2) Pustula : Vesikel / Bulla yang berisi nanah
3) Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikel/bulla yang pecah
4) Krusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
5) Ekskoriasi : Pengelupasan epidermis
6) Skar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
7) Likenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus
c. Kelainan- kelainan pada kulit :
1) Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas
(misal tahi lalat )
2) Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain
(misal kloasma gravidarum )
3) Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigmen
4) Tatto : Hiperpigmentasi buatan
5) Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat
merupakan tumor jinak atau tahi lalat
6) Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi
yang berlebihan dari pembuluh darah
7) Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk
aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang
8) Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit,
dapat ditemui pada ibu hamil
3. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
 Penyebaran: bau, rontok ,warna.
 Distribusi: merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran
 Quality: Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing,
polycistik ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut
seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya
terjadi pada penderita anemia pernisiosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
4. Pemeriksaan Kuku
a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Bagian –bagian kuku :
1) Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
2) Lempeng kuku
3) Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
4) Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionicium
B. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
bentuk kepala ( dolikosefal/ lonjong, Brakisefal/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan,
serta adakah pembesaran kepala (hidrosefal, makrosefal).
Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah eksoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau
benjolan
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjungtiva dan sklera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau
pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/
melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di
tepi kornea ( arkus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan
kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergen : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
Strabismus divergen : Klien mengeluh melihat ganda, karena kelumpuhan otot.
h. Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan
1/ ~ = Mampu melihat gelap dan terang
1 = Tidak mampu melihat
i. Pemeriksaan lapang pandang
Hemianopsia : klien tidak dapat melihat separuh dari lapangpandang
penglihatan
Quadrantanopsia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang pandang
penglihatan
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan menggunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui
adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.
k.P emeriks aan dengan O ftalmos kop
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat
anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk
mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk
mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil,
lubang besar,dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang
tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-
merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh
darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-abu, diskus
berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna hitam
1).Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depan mata
kananpemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien.Pasien diminta untuk
melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika
pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya
dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan,
lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter
lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa
yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh
angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan
lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk
tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa,
sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien.
Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit.
Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi
mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. Cahaya harus
menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah,dapat terlihat
pada pupil. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea
atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama,
pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus
bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang
oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak dengan
pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah. Dengan
memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya
divergen atau konvergen.
3. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
1) dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran

telinga kiri dan kanan
2) dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga
kanan dan kiri
3) dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi
suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan
dan kiri
4) dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan
pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien
mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari
kondusi tulang
5) dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan
hantaran konduksi udara antara pemeriksa dan lien, dengan syarat
pendengaran pemeriksa normal
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah pembengkokan
atau tidak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, pada mukosa

hidung, adakah pembesaran ( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
 Amati bibir, untuk mengetahui kelainan kongenital ( labioskisis, palatoskisis,
atau labiopalatoskisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
 Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.
 Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
 Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2,
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis
tengah, T : 4 , Pembesaran melewati garis tengah
 Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
 Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur
wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan
gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah
peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada
saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak. Tekanan vena diukur dari titik nol di
atrium kanan. Karena sulit mendapatkan titik ini pada pemeriksaan fisik maka
digantikan dengan tanda yang stabil yaitu angulus sternalis. Baik dalam posisi
tegak atau berbaring, angulus sternalis kira-kira terletak 5 cm diatas atrium kanan.
Tekanan diukur dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula
kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan
bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom
darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah
bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,
( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang
horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan
cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid
dan posisi trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya

peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium

Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena
proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum
C. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya
melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe aksila dan klavikula
b. Palpasi
Adakah sekret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
Adakah benjolan massa atau tidak
D. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak
yaitu:
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah
2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah
3. Garis mid aksilaris : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah
4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah
5. Garis mid skapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal

Kiposis : tulang belakang bengkok ke depan
Skoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi interkostal,

retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.
Macam-macam pola pernafasan :
1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal

2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan
melambat diseligi periode apnea
6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak sianosis, batuk produktif atau kering.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara
kanan dan kiri, dengan cara menempelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung klien danklien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak
tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara
kanan dan kiri teraba sama.
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada interkostal klien dan mengetuk dengan
jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah
sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan
cairan dalam dinding torak ( pnemotorak )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah
,lembut dan bersih.
Bronkial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih
Bronkovesikuler : Interkostal 1 dan 2, dan antara skapula, intensitas sedang dan
bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, intensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan
stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kanan dan kiri
sama.
Kelainan yang dapat ditemukan :
Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain
Egophoni : Suara bergema ( sengau )
Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas
3. Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk
Ronki : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar

pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan
pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral
bawah dinding torak
E. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding
torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada
klien yang gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelahkanan dan pulmonal pada sebelahkiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar,
batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,
dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras
akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea
sternalis kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.
Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar
LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang
hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti
abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi
akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang
sempit ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat
dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar
F. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT

Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya adalah inspeksi, auskultasi, palpasi,dan
perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristaltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Membusung, atau datar
Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adanya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas
abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta
hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada
obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada
abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat
terlalu menonjol.
a. Gambaran normal
b. Gambaran Hipertensi portal
c. Gambaran obstruksi vena cava inferior
b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltik usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu
menit, normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltik yang panjang dan keras
disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat
(meteorismus) pada klien ileus paralitik.
c. Palpasi
Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan
klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat isnpirasi lakukan
palpasi dan diskripsikan ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran (jika
ada berapa jari dari arkus kosta), perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau
berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
Posisi pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner dari midklavikula kiri
ke arkus kosta melalui umbilikus dan berakhir pada spina iliaka anterior superior
(SIAS), kemudian garis dari arkus kosta ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?
( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi
menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan
,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi untuk mengetahui ada Asites atau tidak :
Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke dullnes
merupakan batas cairan acites
Shifting Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya
cairan asites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral
lebih pekak/ dullness
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal
posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi
dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
G. PEMERIKSAAN GENITALIA
1. Genitalia Pria
a. Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan skrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah

( Hipospadia ), lubang uretra pada batang penis ( Epispadia )
b. Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Skrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya
teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada skrotum :
1) Hidrokel : akumulasi cairan serosa diantara selaput viseral dan parietal pada
tunika vaginalis.
2) Skrotal Hernia : Hernia dalam skrotum
3) Spermatokel : kista epididimis terbentuk karena, adanya obstruksi pada
tubulus/ saluran sperma.
4) Epididimal Mass / Nodulariti : Disebabkan adanya neoplasma benign atau
maligna, sifilis ,atau tuberkulosis.
5) Epididimitis : Inflamasi atau infeksi oleh E. coli, Gonorrhoe, atau
Mycobacterium tuberculosis.
6) Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma
diakibatkan infark pada testis.
7) Tumor testiskular : tumor pada testis penyebabnya multipel sifatnya biasanya
tidak nyeri.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien
berdiri dengan sebelah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari
telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin
membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
Pelayanan medis di rumah sakit meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap, hal tersebut
dapat diterangkan sebagai berikut :
A.Pelayanan rawat jalan
Pelayanan pasien rawat jalan dapat dilayani di poliklinik dan UGD. Proses asesmen
pasien rawat jalan dimulai dengan proses identifikasi pasien oleh petugas yaitu
mencocokkan buku rekam medis dengan pasien yang akan dilayani. Proses selanjutnya
adalah dokter melakukan anamnesis mulai dari keluhan utama hingga didapatkan
kesimpulan anamnesis. Saat memulai pemeriksaan pasien,dokter harus mencantumkan
tanggal dan jam pelayanan diberikan.Proses berikutnya adalah pemeriksaan tanda vital
oleh petugas. Proses ini dapat dilakukan bersamaan dengan anamnesis oleh dokter. Hasil
pemeriksaan pengukuran tanda vital dilaporkan kepada dokter dan dicatat dalam rekam
medis pasien dengan lengkap dan benar. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan fisik oleh
dokter secara urut mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki sesuai penjelasan diatas.
Semua hasil pemeriksaan fisik baik yang normal maupun yang patologis dicatat dengan
lengkap sesuai dengan lembar pasien status rawat jalan.
Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dilakukan apabila dokter belum dapat
menegakkan diagnosis kerja. Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan
laboratorium dan radiologi. Dokter harus menjelaskan tujuan dilakukannya pemeriksaan
penunjang tersebut dan meminta persetujuan pasien atau pendamping pasien. Persetujuan
/informed consentuntuk pemeriksaan penunjang dapat disampaikan secara lisan
sedangkan untuk penolakan pemeriksaan penunjang harus tertulis. Apabila pemeriksaan
penunjang telah dilakukan dan sudah ada hasil maka dokter wajib menjelaskan hasil
pemeriksaan tersebut kepada pasien dan atau pendamping pasien dengan jelas. Semua
hasil pemeriksaan penunjang didokumentasikan dengan rapi dalam rekam pasien.
Dari hasil anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila ada maka
dokter dapat menentukan diagnosis kerja yang dapat disertai diagnosis banding atau
diagnosis akhir sehingga dapat ditentukan rencana asuhan medis pasien yang dapat
berupa pelayanan rawat jalan dengan medikamentosa,dirujuk atau rawat inap. Semua
asuhan medis pasien didokumentasikan dengan lengkap dengan diberi tanda tangan,nama
terang serta jam selesai pelayanan terhadap pasien tersebut.
A.Perawatan rawat inap
Proses asesmen pasien rawat inap dimulai semenjak pasien mendapat pelayanan di poli atau
UGD dimana pasien harus mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut. Sebagai dasar
asesmen di rawat inap adalah pengantar rawat inap yang telah diisi oleh dokter yang
menangani di poli atau UGD. Dokter ruangan akan melakukan reasesmen terhadap pasien
tersebut dan melaporkan kepada DPJP yang sudah ditentukan dari awal. Penentuan DPJP
dapat berdasarkan pada permintaan pasien,jadwal konsulen dan rujukan sesuai nama(by
name).temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi 24
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien.pasien dilakukan
asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan pasien dilakukan
untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka,rencana asuhan dan
kebutuhan individual.
Untuk penulisan asesmen dengan menggunakan metoda S O A P dengan penjelasan:
 S (subjektif) yaitu berisi data yang didapatkan dari anamnesis pasien yang berisi
keluhan dan riwayat penyakit.
 O (obyektif) yaitu berisi data hasil pemeriksaan fisik termasuk tanda vital dan hasil
pemeriksaan penunjang.
 A (asesmen) yaitu kesimpulan dari data subyektif dan obyektif berupa diagnosis kerja
yang dapat dilengkapi dengan diagnosis banding. Asessmen juga dapat berupa diagnosis
akhir.
 P (planning) yaitu asuhan medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap
pasien,dapat berupa terapi medikamentosa dan penentuan diit, pemeriksaan penunjang
atau tindakan medis. Planning ini dapat merupakan hasil konsultasi antara dokter bangsal
kepada DPJP.
Semua hasil pemeriksaan dan hasil konsultasi wajib dituliskan dengan rinci, jelas dan
tepat di catatan perkembangan pasien dalam rekam medis dan dilenglapi dengan
tandatangan dan nama terang. Untuk proses konsultasi antara dokter ruangan dan DPJP
mengacu pada Panduan Komunikasi Efektif.
Untuk pasienyang berasal dari poliklinik spesialis,dokter ruangan tetap melakukan

reasesmen tanpa melakukan konsultasi dengan DPJP kecuali ada perubahan kondisi pada
pasien.Dalam perawatan pasien rawat inapakan dilakukan monitoring secara terus
menerus oleh DPJP dibantu dokter ruangan dan akan berkolaborasi dengan bagian
keperawatan. Untuk asesmen keperawatan juga akan diatur tersendiri.
Selama proses perawatan,pasien dapat mendapatkan berbagai macam asuhan medis

tergantung pada kebutuhan pasien seperti :
a. Tindakan medis operatif
pada pasien direncanakan operasi,dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi maka
DPJP wajib menjelaskan tentang semua hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
termasuk komplikasi yang mungkin timbul dan juga kemungkinan yang akan dihadapi
pasien bila tindakan tersebut tidak dilakukan. Proses edukasi tersebut harus
terdokumentasi dengan lengkap serta ditandatangi oleh DPJP dan pasien atau keluarga
pasien.Keputusan pasien baik yang setuju maupun yang tidak setuju atas tindakan medis
harus dituangkan dalam informed consent yang ditandatangi oleh pasien/keluarga pasien
dan DPJP.apabila operasi dilakukan,maka sedikitnya ada catatan ringkas dalam diagnosis
pra operasi dicatat sebelum tindakan. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum
operasi.
b.Tindakan medis non operatif
Selama perawatan pasien dapat juga hanya menjalani terapi non operatif /medika
mentosa saja. Dalam pemberian obat kepada pasien,dokter harus memperhatikan
pengobatan rasional yaitu 5 T 1W:
 Tepat pasien
 Tepat waktu
 Tepat cara pemberian
 Tepat dosis
 Tepat indikasi
 Waspada efek samping
Selain hal diatas perlu juga diperhatikan tentang aspek penggunaan obat dari sisi biaya.
Apabila obat yang akan digunakan tergolong mahalmaka pasien/keluarga pasien berhak
untuk diinformasikan dengan jelas tentang biaya yang akan dikeluarkan dan kepentingan
medis dari obat tersebut. Bukti dari edukasi dan persetujuan pemakaian obat harus
dituangkan dalam informed consent.
c.Perawatan bersama/raber
Rawat bersama adalah tindakan perawatan pasien yang terdiri lebih dari satu DPJP sesuai
dengan kondisi penyakit pasien. Rawat bersama dilakukan bila pada pasien ditemukan
dua atau lebih penyakit yang memerlukan perawatan oleh dokter sesuai dengan
kompetensinya.Serta ditentukan DPJP utamanya berdasarnya penyakit yang paling
dominan.Permintaan rawat bersama dari DPJP dituangkan dalam lembar konsultasi di
rekam medis. Antar DPJP harus meluangkan waktu untuk berdiskusi tentang pasien
dalam hal asuhan medisnya. DPJP utama yang berkewajiban menuliskan resume medis
pasien.dokter melakukan asesmen ulang sekurang – kurangnya setiap hari,termasuk akhir
minggu selama fase akut dari perawatan dan pengobatanya.untuk pasien nonakut dari
rumah sakit menetapkan keadaan,tipe pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang
dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini.dan semua asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis.
d.Alih rawat
Proses pengalihan DPJP menurut kondisi pasien yang disesuaikan dengan kompetensi
dokter. Permintaan alih rawat juga di tuangkan pada lembar konsultasi yang ada di dalam
rekam medis.
e.Discharge planning
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien, ada proses
untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangan kritis (Dischage), rencana
pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap.
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Semua hasil asesmen medis didokumentasikan dalam lembar rekam medis yang
sesuai
2. Monitoring pelaksanaan asesmen medis dari sisi kuantitatif dengan menilai
kelengkapan penulisan catatan medis (KLPCM) yang dilakukan oleh bagian rekam
medis yang sudah diatur dalam BPPRM. Bagian rekam medis akan melakukan review
rekam medis secara periodik yang akan dihadiri oleh dokter,perawat,bidan dan
petugas rekam medis untuk membahas ketidaklengkapan penulisan catatan medis.
3. Sedangkan monitoring asesmen medis dari sisi kualitas dengan dilakukannya audit
medis secara berkala minimal 3 kali dalam setahun untuk menilai pelaksanaan
Standar Pelayanan Medis.
4. Untuk monitoring harga obat di poliklinik umum dilakukan oleh bagian farmasi
dengan mengambil sampel resep dalam jumlah tertentu dan dianalisa. Hasil analisa
akan dilaporkan kepada direktur.
Ditetapkan di BATAM


TENTANG
PEMBERIAN AIR SUSU IBU (ASI) EKSKLUSIF PADA BAYI DI RUMAH

Menimbang :
3. bahwa Air Susu Ibu (ASI) adalah makanan terbaik bagi bayi karena
mengandung zat gizi paling sesuai untuk pertumbuhan dan perkembangan
bayi;
4. bahwa untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan bayi yang optimal
ASI perlu diberikan secara eksklusif sampai umur 6 (enam) bulan dan dapat
dilanjutkan sampai anak berumur 2 (dua) tahun;
5. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan pemberian ASI
eksklusif dengan Keputusan Direktur.
Mengingat :
Sakit;
Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 tahun 2012 Tentang Pemberian
Air Susu Eksklusif;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 450/MENKES/SK/IV/ tahun 2004
tentang Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eksklusif pada bayi di Indonesia;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PEMBERIAN AIR
SUSU IBU (ASI) EKSKLUSIF PADA BAYI DI RUMAH
Kedua : Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif Pada Bayi di Rumah Sakit
Santa Elisabeth Batam sejak bayi lahir sampai dengan
berusia 6 (enam) bulan dan di anjurkan dilanjutkan sampai
anak berusia 2 (dua) tahun dengan pemberian makanan
tambahan yang sesuai.
ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PEMULANGAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Menimbang :
1. bahwa pemulangan merupakan proses perencanaan sistemik yang
dipersiapkan bagi pasien untuk meninggalkan instansi perawatan dan untuk
mempertahankan kontinuitas perawatan untuk itu diperlukan panduan;
2. bahwa untuk itu perlu di buat Surat Keputusan Pemberlakuan Panduan
Pemulangan Pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Mengingat :
Sakit;
2. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 290/MENKES/PER/III?2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PANDUAN PEMULANGAN PASIEN RUMAH SAKIT
Kedua : Pemberlakuan panduan pemulangan pasien Rumah Sakit

Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum pada
Diktum Pertama selengkapnya dalam lampiran keputusan
ini.
ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip
Lampiran
Batam
PANDUAN PEMULANGAN PASIEN

Telp. (0778) 457357, 421198 Fax. (0778) 457710
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan dalam pemulangan pasien merupakan pelayanan penting diantara
pelayanan lain di rumah sakit yang wajib diberikan secara optimal guna meningkatkan
pelayanan yang memuaskan pasien. Pemulangan pasien terkadang menjadi permasalahan
yang menjadikan keinginan pasien berlawanan dengan perintah atau advis dokter yang
merawat. Ketidakefektifan komunikasi atau komunikasi yang kurang dan panduan yang
belum lengkap atau benar membuat pelayanan pemulangan pasien mendapat kendala atau
masalah.
Supaya perencanaan pemulangan pasien berhasil dengan baik, kepulangan pasien
tidak mengalami hambatan dan keadaan pasien secara terus-menerus terpantau, sehingga
pasien telah berhasil mendapatkan perawatan yang di harapkan serta untuk mencapai tingkat
kesehatan yang lebih baik sebelum pasien mendapatkan ijin pulang atau pelayanan
kepulangan maka perlu dibuat panduan pemulangan pasien sebagai acuan untuk petugas
rawat inap dalam melakukan pelayanan kepulangan pasien. Selain itu supaya pasien
mendapatkan kejelasan mengenai kapan pasien mendapatkan kepastian waktu pulang yang
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien serta keinginan atau hak pasien atas hak pulang.
Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam memiliki komitmen tinggi dalam mewujudkan
kepuasan dalam pelayanan pasien. Hal ini dituangkan dalam panduan pemulangan pasien
yang dibuat sebagai acuan staf Rumah Sakit dalam mengelola kepulangan atau pemulangan
pasien.
B. Pengertian
Pemulangan merupakan proses perencanaan sistematik yang dipersiapkan bagi pasien
untuk meninggalkan instansi perawatan (rumah sakit) dan untuk mempertahankan kontinuitas
perawatan. Dalam pelaksanaan proses perencanaan sistematik tersebut perawat memiliki
peranan penting. (http://www.rsob-online.net/informasi/pengertian-umum Potter & perry
proses penerimaan dan pemulangan pasien, 2005).
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk menertibkan kepulangan pasien dengan waktu yang tepat dan disesuaikan
dengan keadaan pasien sekaligus keinginan pasien ataupun yang disebut hak pasien .
2. Tujuan khusus
 Agar pasien paham tentang waktu dan keadaan yang seperti apa pasien
mendapatkan ijin pulang.
 Agar tidak terjadi persepsi pada pasien dipersulit pulang
 Agar petugas dapat melayani pelayanan kepulangan pasien secara benar.
 Agar pelayanan dalam pemulangan pasien dapat dilakukan sesuai dengan macam-
macam dari pemulangan pasien sendiri yang pada macamnya memuat langkah-
langkah yang berbeda sesuai dengan prosedur yang benar oleh petugas.
D. Sasaran
Semua pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam dan petugas jaga.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pemulangan pasien memuat beberapa kategori.

Kategori pemulangan pasien terbagi dalam 3 kategori :
1. Pasien BLPL ( Boleh Pulang )
Pasien BLPL yaitu pasien yang diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat atau
dokter spesialis dan dibuktikan dengan bukti tertulis pada lembar dokter tentang advis
yang menyatakan bahwa pasien tersebut boleh pulang disertai dengan tanda tangan pada
lembar tersebut.. Dengan pertimbangan yang sudah dinyatakan oleh dokter spesialis atau
melihat keadaan pasien yang memang sudah dapat dilakukan rawat jalan atau perawatan
dirumah yang nantinya dipantau keadaanya secara berlanjut dengan kontrol atau kembali
periksa kepada dokter spesialis atau dokter yang merawat tersebut sesuai dengan jadwal
yang direncanakan oleh dokter spesialis tersebut.
2. Pasien pulang paksa atau atas permintaan pasien (APS)
Pasien pulang paksa atau atas permintaan pasien (APS) yaitu pemulangan pasien yang
dilakukan karena permintaan pasien atau keluarga pasien walaupun tidak adanya
persetujuan dari pihak dokter yang merawat (dokter spesialis). Pemulangan pasien ini
dilakukan dengan pertimbangan atas hak pasien yang tidak boleh dihalangi oleh siapapun.
Baik dari pihak RS ataupun dokter spesialis. Karena pasien mempunyai hak memutuskan
sendiri apakah mau dirawat atau tidak,sampai kapan dirawat, dan dimana dirawat.
a. APS ke rumah sakit lain
Pemulangan pasien APS (ke rumah sakit lain) yaitu pemulangan pasien atas
dasar permintaan dari pasien sendiri atau keluarga pasien ataupun yang
bertanggungjawab untuk pulang dan keluar dari rumah sakit yang bersangkutan
terlebih dahulu dan kemudian pindah kerumah sakit lain sesuai yang dikehendaki.
APS pulang kerumah sakit lain ini berbeda dengan APS untuk minta dirujuk atau
dipindah kerumah sakit lain. Pada APS pulang kerumah sakit lain ini, pasien atau
keluarga pasien jelas menginginkan untuk pulang atau keluar terlebih dahulu dari
rumah sakit yang bersangkutan dan menghendaki untuk pindah kerumah sakit lain
secara sendiri (mandiri). Pemulangan pasien APS pada dasarnya harus dilepas semua
peralatan medis yang terpasang dari rumah sakit. Pihak rumah sakit, baik petugas
tidak mempunyai tanggungjawab lagi untuk pasien tersebut.
Pada pasien APS (kerumah sakit lain) inipun harus dilepas semua peralatan
medis yang terpasang dari rumah sakit, dalam keadaan apapun pasien tersebut saat itu.
Pada pasien APS kerumah sakit lain, pihak rumah sakit sebelumnya tetap harus
membantu terlebih dahulu untuk mencarikan tempat di rumah sakit yang diinginkan
kepada pasien. Apabila saat petugas mendapatkan tempat saat membantu mencarikan
kamar, kita pihak rumah sakit sebelumnya harus tetap berkomunikasi kepada pihak
rumah sakit yang diinginkan dan tetap melakukan operan via telepon mengenai
laporan teantang keadaan pasien dan memesankan ruang untuk pasien tersebut dengan
memberitahukan kepada petugas rumah sakit yang dituju bahwa pasien tersebut akan
APS dari rumah sakit dan menginginkan kerumah sakit tersebut sendiri. Apabila saat
kita membantu mencarikan ruang di rumah sakit yang diinginkan pasien tetapi tidak
mendapatkan kamar atau penuh, petugas tetap harus menjelaskan terlebih dahulu
kepada pasien atau keluarga. Apabila keluarga tetap menginginkan berangkat
kerumah sakit yang diinginkan saat itu juga sekalipun sudah mengetahui bahwa
penuh, kita lakukan prosedur APS kepada pasien.
Pasien yang melakukan APS kerumah sakit lain, tidak diperbolehkan
menggunakan jasa transportasi rumah sakit (ambulans), agar pihak rumah sakit tidak
dituntut untuk bertanggungjawab apabila pasien mengalami hal-hal yang tidak
diinginkan saat dijalan. Karena status kepulangan pasien tersebut APS atau tanpa
persetujuan dari dokter di rumah sakit. Pasien harus menggunakan kendaraan sendiri
atau pribadi.
3. Pasien meninggal
Pemulangan pasien meninggal yaitu pemulangan pasien dengan keadaan
pasien yang tidak lagi bernyawa atau telah meninggal. Pemulangan pasien meninggal
ini dilakukan karena pasien telah meninggal di rumah sakit karena keadaan pasien
yang tidak dapat lagi diselamatkan oleh petugas tim rumah sakit. Pemulangan pasien
meninggal dapat dilakukan setelah pasien benar-benar dinyatakan telah meninggal
oleh petugas yang disertai dengan bukti hasil dari pemeriksaan medis, misal hasil
EKG yang telah flat atau menunjukan bahwa pasien telah meninggal. Atau bisa juga
atas dasar pengkajian yang dilakukan oleh petugas, misal pasien telah henti nafas,
tidak lagi teraba nadi karotis, henti jantung dan adanya tanda-tanda kematian klinis,
yaitu batang otak telah membiru, pupil membesar, dll. Setelah adanya pengkajian
tersebut dan petugas atau dokter telah menyatakan bahwa pasien meninggal, dan
petugas telah menuliskan surat kematian, maka pasien sudah jelas dinyatakan
meninggal dan dapat dilakukan pelayanan pemulangan pasien yang meninggal. Pada
pasien yang telah dinyatakan meninggal pemulanganya harus menunggu terlebih
dahulu minimal 2 jam setelah pasien tersebut dinyatakan meninggal. Pasien harus
ditempatkan dimana tidak berada dengan pasien lain, untuk menghindari kontak
langsung dengan pasien lain atau membuat ketakutan atau mengganggu pasien lain.
Pasien yang telah meninggal untuk menunggu waktu 2 jam sebelum dapat dibawa
pulang, dapat ditempatkan di kamar jenazah. Apabila saat itu dikamar jenazah sedang
ada jenazah lain dan sementara kapasitas kamar jenazah hanya 1 jenazah, maka dapat
ditempatkan diruang lain walupun itu bukan ruang jenazah, asalkan ruang tersendiri
dimana ruang tersebut tidak berada disatu ruang dengan pasien lain. Saat pasien
meninggal harus menunggu waktu 2 jam sesuai prosedur, setelah surat kematian
sudah dibuat oleh petugas, petugas juga harus membuatkan surat rincian biaya yang
harus diselesaikan terlebih dahulu oleh keluarga. Surat kematian diberikan kepada
keluarga pasien jika keluarga pasien telah menyelesaikan biaya rumah sakit. Pasien
yang meninggal dapat diantar kepulanganya setelah 2 jam terlebih dahulu di rumah
sakit dan dapat diantar kepulanganya dengan ambulans rumah sakit serta diantar oleh
petugas rumah sakit. Bisa juga bagi keluarga yang menghendaki dengan kendaraan
sendiri, keluarga dapat membawanya dengan kendaraan pribadi tetapi petugas tidak
perlu mengantarnya. Apabila keluarga tidak mau menunggu dahulu 2 jam sebelum
diperbolehkan untuk dipulangkan, petugas tetap terlebih dahulu memotivasi keluarga
dan menjelaskan kepada keluarga mengapa harus menunggu 2 jam sesuai prosedur
rumah sakit. Apabila keluarga tetap menolak setelah dijelaskan, petugas tetap tidak
diperbolehkan melarangnya,tetapi keluarga dari pasien meninggal harus tanda tangan
terlebih dahulu dengan materai pada lembar penolakan atau pernyataan yang
menyatakan bahwa keluarga tidak mau menunggu 2 jam sesuai prosedur walaupun
sudah dijelaskan dan petugas sudah memotivasi. Apabila nanti terdapat hal-hal yang
tidak diinginkan,maka hal tersebut sudah bukan menjadi tanggungjawab petugas
ataupun rumah sakit,melainkan tanggungjawab keluarga. Apabila keluarga pasien
sudah menyelesaikan biaya administrasi rumah sakit , selain surat kematian yang
diberikan keluarga, petugas harus memberikan semua hasil pemeriksaan penunjang
seperti hasil laboratorium ataupun rontgen.
BAB III
TATA LAKSANA
Pemulangan pasien mempunyai ketentuan tertentu agar menciptakan keadaan yang

tidak merugikan baik untuk pasien ataupun rumah sakit. Adapun ketentuan tersebut harus
dilaksanakan sebagai acuan untuk pemulangan pasien di rawat inap. Pemulangan pasien
harus melihat bagaimana keadaan pasien dan harus diputuskan oleh dokter spesialis yang
merawat atau dokter umum dengan persetujuan dokter spesialis. Bisa juga atas usulan
petugas kesehatan (perawat) ataupun usulan dari pasienya sendiri tetapi tetap harus dengan
persetujuan dokter spesialis. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status
kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulagkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut
sertakan keluarga.
A. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan antara lain
a. Harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan
pelayanan dimana pasien dinyatakan sembuh atau membaik.
b. Perkembangan keadaan pasien yang lebih baik dari pertama kali masuk yang
ditentukan dokter spesialis.
c. Terselesainya atau berkurangnya, masalah-masalah yang dialami pasien.
d. Kemungkinan bisa dilakukan rawat jalan yang diputuskan dokter spesialis.
e. Dapat melibatkan keluarga dalam rencana kepulangan pasien agar dapat
disesuaikan kebutuhanya saat nanti perawatan dirumah.
f. Kebijakan rumah sakit yang mengatur proses pasien yang diperbolehkan
meninggalkan rumah sakit, sedangkan dalam proses rencana pengobatan dengan
izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
B. Prosedur Pemulangan Pasien
1. Prosedur Pasien BLPL (Boleh Pulang)
Pasien BLPL yaitu pasien yang diperbolehkan pulang oleh dokter yang
merawat atau dokter spesialis dan dibuktikan dengan bukti tertulis pada lembar
dokter tentang advis yang menyatakan bahwa pasien tersebut BLPL atau boleh
pulang disertai dengan tanda tangan pada lembar tersebut. Dengan pertimbangan
yang sudah dinyatakan oleh dokter spesialis atau melihat keadaan pasien yang
memang sudah dapat dilakukan rawat jalan atau perawatan dirumah yang
nantinya dipantau keadaannya secara berlanjut dengan kontrol atau kembali
periksa kepada dokter spesialis atau dokter yang merawat tersebut sesuai dengan
jadwal yang direncanakan oleh dokter spesialis tersebut.
Pasien dinyatakan BLPL dengan beberapa cara :
a. Dokter spesialis visit dan menyatakan bahwa pasien tersebut BLPL melihat
keadaan yang telah dipertimbangkan oleh dokter spesialis tersebut bahwa pasien
sudah dapat pulang dan melakukan rawat jalan yang nantinya perawatannya dapat
dilanjutkan dirumah dan dipantau keadaannya kembali dengan kontrol pada waktu
yang ditentukan sesuai keputusan dari dokter spesialis tersebut.
b. Dokter jaga mengusulkan kepada dokter spesialis baik via telepon ataupun sms
bahwa setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dinyatakan oleh dokter jaga
keadaanya membaik dan diperkirakan sudah dapat pulang atau dilakukan rawat
jalan, kemudian dokter jaga melaporkan hasil pemeriksaan dan keadaan pasien
yang sebenarnya kepada dokter spesialis dengan sejelas mungkin, kemudian
dokter spesialis memperbolehkan atau acc BLPL, yang kemudian
didokumentasikan oleh dokter jaga di lembar perjalanan dokter dengan
menyertakan tanda tangan dan nama terang dokter jaga tersebut. Maka ini dapat
disebut pemulangan pasien BLPL.
c. Petugas jaga (perawat) mengusulkan kepada dokter spesialis setelah mengkaji
keadaan pasien sesuai kompetensi keperawatan, misalkan keadaan umum, tanda-
tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang,dan keadaan luka (misal ada) membaik
dan diperkirakan pasien dapat dilakukan rawat jalan, kemudian petugas
melaporkan kepada dokter spesialis dan dokter spesialis memperbolehkan atau
acc, maka pasien tersebut dapat dinyatakan BLPL. Petugas jaga harus
mendokumentasikan pada lembar perjalanan penyakit (lembar dokter) disertai
nama terang dan tanda tangan dan juga isi dari pendokumentasian harus sesuai apa
yang dilaporkan dan jawaban atau advis dari dokter spesialis secara lengkap. Bisa
juga pada kasus atau kejadian pasien yang mengalami waktu paket (biasanya
pasien operasi) dan paket tersebut habis. Dalam kasus ini, perawat ataupun dokter
jaga dapat mengusulkan kepada dokter spesialis dengan melaporkan bahwa pasien
tersebut sudah habis paket dan diusulkan BLPL, disertai dengan keadaan pasien
dan luka operasi baik. Apabila dokter spesialis acc atau memperbolehkan pulang,
maka pasien ini disebut pasien BLPL.
d. Pasien sendiri menginginkan pulang sebelum dokter jaga atau petugas (perawat)
mengusulkan pulang dan dokter spesialis memperbolehkan pulang, dengan
pernyataan pasien yang sudah merasa membaik atau lebih baik keadaanya
kemudian pasien tersebut meminta langsung kepada dokter spesialis untuk pulang
dan dokter spesialis mengijinkan (acc pulang) maka pasien tersebut dapat
dikategorikan sebagai pasien BLPL. Bisa juga keinginan dari pasien tersebut yang
disampaikan kepada petugas (perawat) ataupun dokter jaga, yang kemudian dokter
jaga atau petugas (perawat) harus mengkonfirmasi dahulu kepada dokter spesialis,
tentang keinginan pasien untuk pulang. Terlebih dahulu saat pasien tersebut minta
pulang, jika tidak langsung menyampaikan kepada dokter spesialis, kita petugas
jaga (perawat) ataupun dokter jaga harus memotivasi pasien untuk tetap dirawat
dahulu sebelum dokter spesialisnya sendiri yang memutuskan. Atau paling tidak
petugas jaga (perawat) atau dokter jaga memotivasi supaya pasien menunggu
sampai nanti ketemu dahulu dengan dokter spesialis saat visit. Jika pasien tersebut
menolak dan tetap menginginkan pulang saat itu juga,maka petugas jaga (perawat)
atau dokter jaga harus mengkonsulkan hal tersebut kepada dokter spesialis, baik
via telepon ataupun via sms. Jika dokter spesialis acc pulang atau mengijinkan
pulang, maka pasien tersebut dapat BLPL Jika pasien tersebut menerima motivasi
petugas jaga dan bersedia menunggu dokter spesialis memeriksa atau visit,baik
perawat ataupun dokter jaga, pada saat perawat atau dokter jaga mendampingi
dokter spesialis visit harus menyampaikan kepada dokter spesialis .
C. Alur dan tahapan pemulangan pasien BLPL
a. Adanya laporan tertulis di lembar perjalanan dokter bahwa pasien yang
bersangkutan dinyatakan BLPL, baik dituliskan langsung oleh dokter
spesialis,dari dokter umum atas persetujuan dokter spesialis,ataupun petugas jaga
(perawat) atas persetujuan dokter spesialis.
b. Adanya surat keterangan BLPL (surpul) atau surat pulang yang dituliskan
langsung oleh dokter spesialis, oleh dokter umum dengan persetujuan dari dokter
spesialis,ataupun petugas jaga (perawat) atas persetujuan dokter spesialis. Surat
pulang harus dibuatkan untuk pasien yang telah dinyatakan BLPL, guna
menunjukan keterangan sebagai laporan pasien tersebut telah dinyatakan BLPL.
Surat pulang berisi keterangan indentitas pasien tersebut yang berisi (nama, umur,
jenis kelamin, no RM, dan alamat), keterangan bahwa pasien tersebut pulang
dalam keadaan yang seperti bagaimana (perbaikan,sembuh,APS,dirujuk),
diagnosis pulang, terapi yang diberikan, keterangan kembali kontrol meliputi (poli
apa, hari, tanggal, jam), tanggal diberikan atau dibuat surat pulang dan nama
dokter spesialis yang merawat atau dokter jaga yang membuat surat pulang
tersebut, atau bisa juga petugas jaga (perawat) dengan keterangan nama dokter
spesialis. Surat pulang dibuat begitu saat pasien telah dinyatakan BLPL. Dokter
spesialis, dokter jaga atau perawat yang bertugas membuatkan surat pulang harus
menyertakan resep yang ditulis pada lembar resep. Untuk pasien umum dapat
dituliskan pada lembar buram dan untuk pasien jaminan dituliskan pada lembar
hvs. Lembar resep dituliskan setelah petugas membuatkan surat pulang. Bagi
pasien yang obatnya sudah diberikan selama perawatan dan itu dilanjutkan, tetap
harus dibuatkan surat resep dan diberikan keterangan “det” supaya petugas
farmasi tidak lagi memberikan obat pulang.
c. Adanya perincian biaya yang dibuatkan oleh petugas yang memuat jumlah seluruh
biaya perawatan selama pasien tersebut dirawat, bagi yang pembiayaanya
menggunakan biaya sendiri atau umum. Perincian tersebut harus dicap keterangan
biaya sendiri atau umum. Dan bagi pasien yang menggunakan jenis pembiayaan
dengan jaminan, perincian biaya tidak perlu diberikan kepada pasien,hanya surat
pulang dan resep yang diberikan. Perincian biaya jamninan tetap harus dibuatkan
kepada petugas, tetapi petugas rawat inap yang harus memberikanya kepada kasir.
Pasien jaminan tidak perlu mengetahui jumlah biaya perawatan.
d. Petugas memberikan surat pulang serta resep dan perincian biaya kepada pasien
atau keluarga, bagi pasien dengan pembiayaan sendiri atau umum, dan
menganjurkan pasien atau keluarga untuk ke kasir dan farmasi guna
menyelesaikan administrasi. Bagi pasien yang dengan pembiayaan jaminan,
petugas rawat inap cukup memberikan surat pulang dan resep. Kemudian petugas
memberitahukan kepada pasien atau keluarga yang sudah menyelesaikan
administrasi dan telah diberikan obat (misal ada obat pulang) untuk kembali lagi
ke ruang perawat atau konter perawat guna menunjukan bebas administrasi yang
telah diselesaikan oleh pasien atau keluarga . Bagi pasien umum atau pembiayaan
mandiri, telah diberikan cap bebas kasir. Bagi yang pembiayaan dengan jaminan
telah diberikan ceklis persyaratan jaminan (sesuai jenis jaminan) yang telah
diferifikasi petugas kasir (cap kasir bahwa syarat jaminan lengkap).
e. Pemberian hasil pemeriksaan penunjang kepada pasien atau keluarga meliputi
(hasil RO, hasil laborat dan lainya tanpa terkecuali), dengan menyerahkan lembar
asli dan meninggalkan lembar salinan pada status pasien. Bagi pasien dengan
biaya umum ataupun jaminan semua hasil diberikan kepada keluarga atau pasien
dan menganjurkan pasien atau keluarga membawanya kembali saat kembali
kontrol.
f. Perawat mengecek kembali obat yang telah diambil oleh pasien atau keluarga dan
menjelaskan ulang kepada pasien atau keluarga mengenai cara, dosis dan aturan
pemakaian.
g. Perawat menjelaskan kembali kepada pasien atau keluarga mengenai surat pulang
yang telah diberikan kepada pasien atau keluarga.
h. Perawat melakukan discharge planning kepada psasien atau kelurga yang
dilakukan bersamaan saat pasien atau keluarga kembali lagi setelah
menyelesaikan administrasi. Dapat dilakukan di konter perawat oleh pasienya
langsung atau keluarga, dapat juga dilakukan didepan ruang perawat, dilakukan
langsung didepan pasien bersama dengan keluarga. Instruksi yang diberikan
kepada pasien berupa kapan waktu pasien harus kembali kontrol,kapan harus
kembali dengan keadaan-keadaan tertentu tanpa harus menunggu waktu kontrol,
perawatan selama dirumah terkait dengan penyakit atau keadaan pasien,
pemakaian obat-obatan yang telah diberikan sesuai aturan yang diberikan dokter
penanggungjawab, hal-hal apa saja yang diperbolehkan untuk pasien baik dalam
makanan, ataupun aktifitas. Penjelasan ini dilakukan dengan cara kominkasi yang
baik agar mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga. Pemberian instruksi
tersebut dapat diberikan tidak hanya dengan pasien, tetapi dapat melibatkan
keluarga agar dapat berperan dalam melakukan perawatan selama dirumah.
i. Pengisian lembar discharge planning oleh petugas yang ditandatangani oleh
petugas dan pasien atau keluarga setelah petugas menjelaskan dengan lengkap
kepada pasien atau keluarga.
j. Pasien atau keluarga yang menolak diberikan discharge planning dilakukan tindak
lanjut yaitu pasien harus menandatangani lembar yang berisi penolakan tindakan
discharge planning.
k. Petugas menyiapkan pasien pulang
a. Petugas melepas semua peralatan medis yang terpasang pada pasien, misal O2,
infuse, kateter, NGT, ataupun yang lainya yang telah terpasang pada pasien.
Kecuali pasien yang memang harus membawa peralatan medis atas anjuran dokter
spesialis karena kasus-kasus tertentu.
l. Pasien yang sudah siap dalam kondisi pulang, jika memang pasien menggunakan
kendaraan sendiri atau pribadi dan sudah siap pulang, petugas mengantarkan
pasien sampai didepan kendaraan pasien dengan alat transfer yang sesuai dengan
kondisi pasien. Misal korsi roda jika pasien mampu duduk, brangkar jika pasien
tidak mampu dengan kursi.
m. Apabila pasien menginginkan dengan ambulans rumah sakit, jika ambulans dan
petugas sudah siap, dan keluarga telah menunjukan bebas administrasi ambulans,
petugas mengantarkan sampai dengan ambulans dengan alat transfer yang sesuai
dengan pasien.
D. Pengisian atau kelengkapan status oleh petugas jaga (dokter spesialis, dokter umum,
perawat) untuk pasien BLPL
a. Saat dokter spesialis atau dokter umum menyatakan BLPL pada pasien dilembar
perjalanan dokter, dokter spesialis ataupun dokter umum yang pada saat itu
memulangkan (atas persetujuan dokter spesialis) harus melengkapi lembar
ringkasan masuk dan keluar dan resume keluar dokter. Pengisian lembar tersebut
dilakukan setelah dokter spesialis atau dokter umum yang pada saat itu
memulangkan. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis dan
penyakit penyertanya, temuan fisik yang didapat dari pemeriksaan, obat-obat yang
dibawa pulang, keadaan atau status pasien pada saat diperolehkan pulang, dan
instruksi untuk tindak lanjut pengobatan, misalkan instruksi kontrol atau kembali
periksa.
b. Petugas (perawat) melengkapi status pasien baik resume pulang yang harus diisi
pada saat pasien dinyatakan pulang dan semua yang ada pada status pasien saat
masih ada yang belum terisi lengkap.
c. Pelengkapan dari status pasien tersebut dilakukan 1x24 jam setelah pasien tersebut
dinyatakan pulang. Sebaiknya memang pengisianya harus dilakukan begitu saat
pasien dinyatakan pulang agar menghindari status yang diambil oleh petugas RM.
2. Prosedur Pemulangan Pasien Pulang Paksa atau Atas Permintaan Pasien (APS)
Pasien pulang paksa atau atas permintaan pasien (APS) yaitu pemulangan
pasien yang dilakukan karena permintaan pasien atau keluarga pasien walaupun
tidak adanya persetujuan dari pihak dokter yang merawat (dokter spesialis).
Pemulangan pasien ini dilakukan dengan pertimbangan atas hak pasien yang tidak
boleh dihalangi oleh siapapun. Baik dari pihak RS ataupun dokter spesialis.
Karena pasien mempunyai hak memutuskan sendiri apakah mau dirawat atau
tidak, sampai kapan dirawat, dan dimana dirawat.
Pasien APS mempunyai kriteria sebagai berikut:
a. Pasien memaksa untuk tetap pulang sesuai keinginan pasien yang memang
menjadi hak pasien.
b. Pasien tetap memaksa pulang dengan penjelasan sebab-akibat yang
kemungkinan terjadi.
c. Bersedia mengisi lembar APS yang harus ditandatangani dengan materai.
Pemulangan pasien pulang paksa atau atas permintaan pasien ini dibagi dalam 2
kategori, yaitu :
a. APS pulang (kerumah)
Pemulangan pasien APS pulang (kerumah) yaitu pemulangan pasien atas dasar
permintaan pasien atau keinginan pasien untuk pulang dengan pertimbangan dari
pasien itu sendiri walaupun tanpa persetujuan dokter spesialis. Pasien
mendapatkan ijin pulang dengan melengkapi surat pernyataan APS yang harus
diisi langsung oleh pasien atau keluarga ataupun yang bertanggungjawab atas
pasien tersebut. Pasien dengan APS (ke rumah) dengan keadaan apapun harus
dilepas semua peralatan medis yang terpasang walaupun keadaan dari pasien
tersebut tidak memungkinkan untuk dilepas atau masih membutuhkan. Pasien
yang pulang dengan APS harus terbebas dari peralatan apapun yang dipasang atau
diberikan dirumah sakit. Pada pasien APS, pemulangan pasien ini tanpa harus
dilakukan pendampingan oleh tenaga medis,misal perawat, karena pada pasien
APS sudah bukan menjadi tanggungjawab dari rumah sakit apabila terjadi hal-hal
diluar harapan dan keinginan pasien ataupun keluarga saat nanti diperjalanan
ataupun saat nanti pasien sudah sampai dirumah.
b. APS ke rumah sakit lain

Pemulangan pasien APS (ke rumah sakit lain) yaitu pemulangan pasien atas
dasar permintaan dari pasien sendiri atau keluarga pasien ataupun yang
bertanggungjawab untuk pulang dan keluar dari rumah sakit yang bersangkutan
terlebih dahulu dan kemudian pindah kerumah sakit lain sesuai yang dikehendaki.
APS pulang kerumah sakit lain ini berbeda dengan APS untuk minta dirujuk atau
dipindah kerumah sakit lain. Pada APS pulang kerumah sakit lain ini, pasien atau
keluarga pasien jelas menginginkan untuk pulang atau keluar terlebih dahulu dari
rumah sakit yang bersangkutan dan menghendaki untuk pindah kerumah sakit lain
secara sendiri (mandiri). Pemulangan pasien APS pada dasarnya harus dilepas
semua peralatan medis yang terpasang dari rumah sakit. Pihak rumah sakit,baik
petugas tidak mempunyai tanggungjawab lagi untuk pasien tersebut.
Pada pasien APS (kerumah sakit lain) inipun harus dilepas semua peralatan medis
yang terpasang dari rumah sakit, dalam keadaan apapun pasien tersebut saat itu.
Pada pasien APS kerumah sakit lain, pihak rumah sakit sebelumnya tetap harus
membantu terlebih dahulu untuk mencarikan tempat di rumah sakit yang
diinginkan kepada pasien. Apabila saat petugas mendapatkan tempat saat
membantu mencarikan kamar, kita pihak rumah sakit sebelumnya harus tetap
berkomunikasi kepada pihak rumah sakit yang diinginkan dan tetap melakukan
operan via telepon mengenai laporan teantang keadaan pasien dan memesankan
ruang untuk pasien tersebut dengan memberitahukan kepada petugas rumah sakit
yang dituju bahwa pasien tersebut akan APS dari rumah sakit dan menginginkan
kerumah sakit tersebut sendiri. Apabila saat kita membantu mencarikan ruang di
rumah sakit yang diingnkan pasien tetapi tidak mendapatkan kamar atau penuh,
petugas tetap harus menjelaskan terlebih dahulu kepada pasien atau keluarga.
Apabila keluarga tetap menginginkan berangkat kerumah sakit yang diinginkan
saat itu juga sekalipun sudah mengetahui bahwa penuh, kita lakukan prosedur
APS kepada pasien. Pasien yang melakukan APS kerumah sakit lain, tidak
diperbolehkan menggunakan jasa transportasi rumah sakit (ambulans), agar puhak
rumah sakit tidak dituntut untuk bertanggungjawab apabila pasien mengalami hal-
hal yang tidak diinginkan saat dijalan. Karena status kepulangan pasien ersebut
APS atau tanpa persetujuan dari dokter di rumah sakit. Pasien harus menggunakan
kendaraan sendiri tau pribadi.
Alur dan tahapan pemulangan pasien APS (pulang kerumah/ kerumah sakit
lain) antara lain :
b. Adanya lembar APS yang telah diisi dan ditandatangani oleh pasien atau
keluarga dengan materai. Lembar tersebut diisi setelah petugas memotivasi
pasien dan keluarga dan menjelaskan kemungkinan-kemungkinan terjadi
apabila pasien APS.
c. Sudah adanya laporan dari petugas atau dokter jaga kepada dokter spesialis
mengenai keinginan pasien APS
d. Sudah adanya surat pulang yang dibuatkan langsung oleh dokter spesialis
ataupun dokter jaga dan perawat yang pada saat tersebut bersangkutan. Pasien
APS tetap dibuatkan surat pulang dan resep obat sesuai advis dokter spesialis.
e. Sudah adanya perincian biaya yang dibuatkan oleh petugas sesuai dengan jenis
pembiayaanya dengan cap yang dicap pada lembar perincian
f. Petugas memberikan surat pulang dan resep serta perincian biaya kepada
pasien atau keluarga (bagi pasien dengan pembiayaan umum) dan surat pulang
serta resep saja (bagi pasien dengan pembiayaan dengan jaminan) dan
menganjurkan pasien atau keluarga kekasir dan farmasi untuk penyelesaian
administrasi dan pengambilan obat. Menganjurkan pasien atau keluarga
setelah penyelesaian administrasi dikasir harus kembali lagi ke ruang perawat
atau konter perawat guna pengambilan hasil pemeriksaan pennjang dan
petugas melakukan discharge planning
g. Petugas memberikan hasil pemeriksaan penunjang pasien serta menjelaskan
kembali atau melakukan discharge planning kepada pasien langsung atau
keluarga atau bisa juga langsung kepada pasien dan keluargnya. Dapat
dilakukan didepan konter atau didepan pasien atau ruang pasien. Saat
melakukan discharge planning petugas harus mengisi lembar discharge
planning dengan tanda tangan petugas dan keluarga atau pasienya langsung.
h. Petugas mempersiapkan pasien dalam kondisi pulang, yaitu melepas semua
alat-alat medis yang terpasang pada pasien dan petugas melepas gelang paien
dan membuangnya pada tempat sampah medis. Pasien APS harus dilepas
semua peralatan medis yang terpasang, tanpa terkecuali. Petugas
mengantarkan pasien sampai didepan kendaraan yang digunakan pasien untuk
pulang dengan alat transfer yang sesuai dengan kemampuan dari pasien, misal
kursi roda atau brangkar.
i. Pasien APS, baik kerumah maupun kerumah sakit lain, pasien tidak dapat
menggunakan layanan ambulans karena untuk menghindari kejadian yang
tidak diinginkan saat pasien dalam perjalanan. Saat pasien menggunakan
ambulans, maka apapun yang terjadi saat pasien didalam ambulans rumah
sakit, rumah sakit akan ikut bertanggungjawab.
Pengisian atau kelengkapan status oleh petugas jaga (dokter spesialis, dokter
umum, perawat) untuk pasien APS :
b. Dokter spesialis atau dokter jaga melengkapi ringkasan masuk dan ringkasan
keluar serta resume pulang (dokter). Dapat dilakukan oleh dokter spesialis
atau dokter jaga pada saat bersangkutan.
c. Petugas (perawat) melengkapi status pasien baik resume pulang yang harus
diisi pada saat pasien dinyatakan pulang dan semua yang ada pada status
pasien saat masih ada yang belum terisi lengkap. Bedanya untuk pengisian
resume pasien APS dan BLPL dari keterangan status pulang (atas ijin,
melarikan diri, dirujuk, meninggal)
d. Pelengkapan dari status pasien tersebut dilakukan 1x24 jam setelah pasien
tersebut dinyatakan pulang. Sebaiknya pengisianya harus dilakukan begitu
saat pasien dinyatakan pulang agar menghindari status yang diambil oleh
petugas RM.
3. Prosedur Pemulangan Pasien meninggal
Pemulangan pasien meninggal yaitu pemulangan pasien dengan
keadaan pasien yang tidak lagi bernyawa atau telah meninggal. Pemulangan
pasien meninggal ini dilakukan karena pasien telah meninggal di rumah sakit
karena keadaan pasien yang tidak dapat lagi diselamatkan oleh petugas tim
rumah sakit. Pemulangan pasien meninggal dapat dilakukan setelah pasien
benar-benar dinyatakan telah meninggal oleh petugas yang disertai dengan
bukti hasil dari pemeriksaan medis, misal hasil EKG yang telah flat atau
menunjukan bahwa pasien telah meninggal. Atau bisa juga atas dasar
pengkajian yang dilakukan oleh petugas, misal pasien telah henti nafas,tidak
lagi teraba nadi karotis,henti jantung dan adanya tanda-tanda kematian klinis,
yaitu batang otak telah membiru, pupil membesar,dll. Setelah adanya
pengkajian tersebut dan petugas atau dokter telah menyatakan bahwa pasien
meninggal, dan petugas telah menuliskan surat kematian, maka pasien sudah
jelas dinyatakan meninggal dan dapat dilakukan pelayanan pemulangan pasien
yang meninggal. Pada pasien yang telah dinyatakan meninggal pemulanganya
harus menunggu terlebih dahulu minimal 2 jam setelah pasien tersebut
dinyatakan meninggal. Pasien harus ditempatkan dimana tidak berada dengan
pasien lain, untuk menghindari kontak langsung dengan pasien lain atau
membuat ketakutan atau mengganggu pasien lain. Pasien yang telah
meninggal untuk menunggu waktu 2 jam sebelum dapat dibawa pulang, dapat
ditempatkan di kamar jenazah. Apabila saat itu dikamar jenazah sedang ada
jenazah lain dan sementara kapasitas kamar jenazah hanya 1 jenazah, maka
dapat ditempatkan diruang lain walupun itu bukan ruang jenazah, asalkan
ruang tersendiri dimana ruang tersebut tidak berada disatu ruang dengan
pasien lain. Saat pasien meninggal harus menunggu waktu 2 jam sesuai
prosedur, setelah surat kematian sudah dibuat oleh petugas, petugas juga harus
membuatkan surat rincian biaya yang harus diselesaikan terlebih dahulu oleh
keluarga. Surat kematian diberikan kepada keluarga pasien jika keluarga
pasien telah menyelesaikan biaya rumah sakit. Pasien yang meninggal dapat
diantar kepulanganya setelah 2 jam terlebih dahulu di rumah sakit dan dapat
diantar kepulanganya dengan ambulans rumah sakit serta diantar oleh petugas
rumah sakit (hucare). Bisa juga bagi keluarga yang menghendaki dengan
kendaraan sendiri, keluarga dapat membawanya dengan kendaraan pribadi
tetapi petugas tidak perlu mengantarnya. Apabila keluarga tidak mau
menunggu dahulu 2 jam sebelum diperbolehkan untuk dipulangkan, petugas
tetap terlebih dahulu memotivasi keluarga dan menjelaskan kepada keluarga
mengapa harus menunggu 2 jam sesuai prosedur rumah sakit. Apabila
keluarga tetap menolak setelah dijelaskan, petugas tetap tidak diperbolehkan
melarangnya, tetapi keluarga dari pasien meninggal harus tanda tangan
terlebih dahulu dengan materai pada lembar penolakan atau pernyataan yang
menyatakan bahwa keluarga tidak mau menunggu 2 jam sesuai prosedur
walaupun sudah dijelaskan dan petugas sudah memotivasi. Apabila nanti
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka hal tersebut sudah bukan menjadi
tanggungjawab petugas ataupun rumah sakit,melainkan tanggungjawab
keluarga. Apabila keluarga pasien sudah menyelesaikan biaya administrasi
rumah sakit, selain surat kematian yang diberikan keluarga, petugas harus
memberikan semua hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium
ataupun rontgen.
Alur dan tahapan pemulangan pasien meninggal
2. Adanya pernyataan dari dokter spesialis atau dokter jaga bahwa pasien sudah
meninggal dengan didokumentasikan di lembar perjalanan dokter spesialis dan
surat kematian
3. Telah dijelaskan kepada keluarga yang dapat dilakukan oleh dokter spesialis
atau keluarga
4. Pelepasan alat-alat medis yang terpasang pada pasien dan petugas
menyempurnakan posisi jenazah.
5. Telah dibuatkanya surat perincian biaya yang harus diserahkan kepada
keluarga dan keluarga menyelesaikanya
6. Pasien meninggal harus menunggu waktu 2 jam sebelum dibawa pulang pada
ruang jenazah atau ruang tertentu atau rumag tersendir diman tidak
ditempatkan pada ruangan yang bersamaan dengan pasien rawat inap lainya.
7. Untuk keluarga yang tidak menyetujui untuk menunggu 2 jam, dan tetap
menginginkan dibawa pulang sebelum 2 jam, maka keluarga dapat
dipulangkan dengan keluarga tanda tangan dan mengisi pernyataan bahwa
bersedia menanggung kemungkinan resiko yang terjadi apabila dibawa
pulang sebelum waktu yang telah ditetapkan. Petugas harus menjelaskan
terlebih dahulu.
8. Pelepasan gelang saat jenazah akan dibawa pulang
E. Discharge Planning
Discharge planning atau rencana pemulangan pasien adalah merupakan suatu
proses pembelajaran yang melibatkan pasien dan keluarga dirumah untuk
meningkatkan pemahaman pasien dalam mempercepat penyembuhan dan perawatan
dirumah serta menghindari komplikasi dengan pembatasan aktifitas dan memberikan
lingkungan yang aman bagi klien dirumah, keteraturan dalam pemakaian obat pulang,
aturan makan atau diit pasien terkait dengan penyakit pasien tersebut, waktu kontrol
meliputi (hari, tanggal, waktu, dan anjuran untuk konfirmasi ulang terlebih dahulu
sebelum waktu kontrol, untuk menghindari perubahan jadwal yang tidak
diperkirakan), keadaan mendesak dimana pasien harus segera dbawa kembali ke
rumah sakit tanpa menunggu waktu kontrol sesuai yang telah ditetapkan. Discharge
planing dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dan
dilaksanakan dengan memberikan kejelasan yang jelas kepada pasien atau keluarga
tentang tujuan diatas dan dijelaskan dengan cara komunikasi yang mudah diterima,
bisa dilakukan baik oleh dokter spesialis langsung, dokter umum ataupun petugas
jaga. Proses discharge planning harus dilakukan secara komprehensif dan melibatkan
multidisiplin, mencakup semua pemberi layanan kesehatan yang terlibat dalam
memberi layanan kesehatan kepada pasien. Discharge planning pada pasien pulang
dilakukan oleh petugas jaga pada saat itu, dilakukan antara petugas dengan keluarga
pasien ataupun antara petugas dengan pasienya langsung. Dilakukan saat keluarga
ataupun pasienya sendiri menyerahkan surat bebas administrasi yang telah dicap oleh
kasir kepada petugas dan pada saat keluarga atau pasien membawa obat-obat pulang
yang sudah diambil di farmasi. Discharge planning yang telah dilakukan oleh petugas,
harus dibuktikan dengan lembar discharge planning yang ditandatangani oleh petugas
jaga dan pasien atau keluarga yang mewakili sebagai bukti tertulis bahwa petugas
telah memberikan discharge planning dan pasien atau keluarga telah menerima
penjelasan dari petugas. Bagi pasien atau keluarga yang menolak diberikan discharge
planning harus menandatangani lembar penolakan yang berisi pernyataan menolak
menerima nasehat medis. Pasien berhak menolak pemberian informai ataupun
tindakan dari rumah sakit sesuai dengan hak dan kewajiban pasien yang telah
tercantum.
Perencanaan pada pasien dengan pemulangan kritis harus memiliki kriteria
identifikasi sebagai berikut, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan yang berkelanjutan atau bantuan dalam
aktivitas hidup sehari – hari.
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi yang dilakukan terhadap pengelolaan Pemulangan pasien dirumah sakit

meliputi :
1. Tata laksana pemulangan pasien dilakukan sesuai prosedur
2. Kelengkapan dokumentasi sesuai kategori pemulangan pasien
3. Kelengkapan resume pulang (dokter dan perawat)
4. Kelengkapan ceklis discharge planning


TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Menimbang :
1. bahwa Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera
atau penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan
pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan
perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang
singkat;
2. bahwa untuk itu di perlukan pelayanan pasien tahap terminal di Rumah Sakit
Mengingat :
Kesehatan;
5. SK PB IDI nomor 336/PBIDI/a.4/1988 tentang Kematian Batang Otak
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP
TERMINAL RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
BATAM
Kedua : Pemberlakuan panduan pelayanan pasien tahap terminal

Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum
pada Diktum Pertama selengkapnya dalam lampiran
keputusan ini.

ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

2. Para Wa-Dir
3. Unit Terkait
4. Arsip
Lampiran
Batam
PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Telp. (0778) 457357, 421198 Fax. (0778) 457710
BAB I
DEFINISI
A. DEFINISI
1. Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkinlagi dapatdilakukan perbaikan sehingga
akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat.
Pengaplikasianterapi untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan
berefek dan memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
2. Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama
makin memburuk.
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
4. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti
sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak
ireversibel.
5. Mati Biologisadalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai dengan
neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti
oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam
atau hari.
6. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi
saraf/neuronalintrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otak dan
serebelum.
7. Alat Bantu Napas (Ventilator) adalahalatyang digunakan untuk membantu
sebagian atau seluruh proses ventilasiuntuk mempertahankan oksigenasi.
8. Withholding life supportadalah penundaan bantuan hidup.
9. Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup.
10. Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life) adalah pelayanan tindakan
penghentian bantuan hidup(Withdrowinglife support) atau penundaan bantuan
hidup (Witholding life support).
11. Informed Consentdalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)
atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa
paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup (informed) tentang
kedokteran yang dimaksud.
12. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada
resipien.
13. Perawatan Paliatifadalah upaya medik untuk meningkatkan atau
mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.
B. TUJUAN
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani
dengan penuhhormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya
kebutuhan pasiendalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan
martabat pasienmengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup.Asuhan akhir
kehidupan yangdiberikan rumah sakit termasuk:
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga;
b) Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e) Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang
unik padaakhir hidupnya. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir kehidupan,
berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yangdiberikan.
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulaidari titik yang
aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampaidiputuskan meninggal dunia atau mati.
Seseorang dinyatakan meninggal/ mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti, kematian
sistemik ataukematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa menit, dan
otakmerupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan fungsi yangireversibel,
selanjutnya organ-organ lain akan mati.
Responpasien dalamkondisi terminal sangat individualtergantungkondisifisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehinggadampak
yangditimbulkanpadatiapindividujugaberbeda.Halinimempengaruhitingkatkebutuhandasar
yangditunjukanolehpasienterminal.MenurutElisabeth Kübler-Ross, M.D.,ada 5fasemenjelang
kematian, yaitu :
a. Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parahdan diatidak
dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran danbahkanmungkin mengingkarinya.
Penyangkalan ini merupakanmekanispertahanan yang acapkali ditemukan pada hampir
setiap pasienpadasaatpertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaandirinya.
b. Anger ( fase kemarahan )
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa iaakan meninggal.
Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematianmemang sudah dekat. Tetapi
kesadaran ini seringkali disertai denganmunculnya ketakutan dan kemarahan.
Kemarahan ini seringkalidiekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari kesalahan
padapelayanan di rumah sakit atau di rumah. Umumnya pemberi pelayanantidak
menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi dari frustasiyang dialaminya.
Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian,bukan argumentasi-argumentasi
dari orang-orang yangtersinggung olehkarena kemarahannya.
c. Bargaining ( fase tawar menawar )
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidupsedikit lebih lama
lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisamenjanjikan macam-macam hal kepada
Tuhan, "Tuhan, kalau Engkaumenyatakan kasih-Mu, dan keajaiban kesembuhan-Mu,
maka aku akanmempersembahkan seluruh hidupku untuk melayaniMu."
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderitamerasa putus
asa melihat masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)
Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataanyang ia alami.
Pada umumnya, setelah jangka waktu tertentu merekaakan dapat menerima kenyataan,
bahwa kematian sudah dekat. Merekamulai kehilangan kegairahan untuk
berkomunikasi dan tidak tertarik lagidengan berita dan persoalan-persoalan di
sekitarnya.
Pasien dalam kondisi terminalakanmengalamiberbagaimasalahbaikfisik,psikologis,
maupun sosio-spiritual, antara lain:
1) Problem oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan cheyne stokes,
sirkulasi perifer menurun, perubahan mental; agitasi-gelisah, tekanan darah menurun,
hypoksia, akumulasi sekret, nadi ireguler.
2) Problem eliminasi; Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat peristaltik,
kurang diet serat dan asupan makanan juga mempengaruhi konstipasi,
inkontinensiafekal bisa terjadi oleh karena pengobatan atau kondisi penyakit(mis Ca
Colon), retensiurin, inkopntinensiaurinterjadiakibat penurunan kesadaran atau kondisi
penyakit mis trauma medulla spinalis, oliguriterjadiseiring penurunan intake cairan atau
kondisi penyakit mis gagal ginjal
3) Problem nutrisidancairan; asupan makanan dan cairan menurun, peristaltik menurun,
distensi abdomen, kehilangan BB, bibir kering dan pecah-pecah, lidah kering dan
membengkak, mual, muntah, cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan menurun
4) Problem suhu; ekstremitas dingin, kedinginan sehingga harus memakai selimut
5) Problem sensori; Penglihatan menjadi kabur, refleks berkedip hilang saat mendekati
kematian, menyebabkan kekeringan pada kornea, pendengaran menurun, kemampuan
berkonsentrasi menjadi menurunpenglihatan kabur, pendengaran berkurang, sensasi
menurun.
6) Problem nyeri; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara intra vena,
pasien harus selalu didampingi untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan
kenyamanan
7) Problem kulit dan mobilitas; sering kali tirah baring lama menimbulkan masalah pada
kulit sehingga pasien terminal memerlukan perubahan posisi yang sering.
8) Masalah psikologis; pasien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami banyak
responemosi, perasaaan marah dan putus asa.
2. Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death.Perawatan
paliatif menyangkutpsikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial.Terkait hal ini, memberikan
pemahaman bagi keluarga dan pasien sangatpenting agar keluarga mengerti betul bahwa
pasien tidak akan sembuh,sehingga mereka akan memberikan perhatian dan kasih sayang
diakhirkehidupan pasien tersebut.
3. Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang inimendefinisikan
kematian dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantungmungkin masih berdenyut dan
ventilasi buatan (ventilator) dipertahankan.Akan tetapi banyak pula yang memakai konsep
mati batang otak (MBO)sebagai pengganti MO dalam penentuan mati.Dengan meningkatnya
ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteranmaka banyak pilihan pengobatan yang
berguna memberi bantuan hidupterhadap pasien tahap terminal. Pilihan
iniseringkalimenimbulkan dilematerutama bagi keluarga pasien karena mereka menyadari
bahwa tindakantersebut bukan upaya penyembuhan dan hanyaakan menambah
penderitaanpasien. Keluarga menginginkan sebuah proses di mana berbagai intervensimedis
(misalnya pemakaian ventilator) tidak lagi diberikan kepada pasiendengan harapan bahwa
pasien akan meninggal akibat penyakit yangmendasarinya.
Ketika keluarga/ wali meminta doktermenghentikan bantuan hidup(withdrowing life
support)ataumenunda bantuanhidup(withholding lifesupport)terhadappasien tersebut, maka
dokterharus menghormatipilihantersebut. Pada situasi tersebut, doktermemilikilegalitas
dimata hukumdengansyaratsebelum keputusan penghentian atau penundaan bantuan
hidupdilaksanakan, tim dokter telah memberikan informasi kepada keluargapasien tentang
kondisi terminal pasien dan pertimbangan keputusankeluarga/ wali tertulis dalam informed
consent.
BAB III
TATA LAKSANA
1. Aspek Keperawatan
1.1. Asesmen Keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasienmenjelang ajal danmengintervensidengan
melakukan asesmen yang tepat sebagaiberikut:
a. Asesmen tingkat pemahaman pasien & keluarga :
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan
segera sembuh.
2) Mutual Pretense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak
membicarakannya lagi, kadang-kadang keluarga menghindari percakapan
tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan.
3) Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan
tidak merasa keberatan untuk memperbincangkannya walaupun terasa sulit
dan sakit. Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan kesempatan untuk
menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat berpartisipasi dalam
merencanakan pemakaman. Pada tahapan ini, perawat atau dokter dapat
menyampaikan isu yang sensitif bagi keluarga seperti autopsi atau donasi
organ
b. Asesmen faktor fisik pasien
Padakondisi terminal ataumenjelangajal, pasiendihadapkanpadaberbagaimasalah
menurunnyafisik,perawatharusmampumengenaliperubahan fisik yang
terjadipadapasienterminal meliputi:
1) Pernapasan (breath)
a) Apakah teratur atau tidak teratur
b) Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing,stridor,
crackles, dll
c) Apakah terjadi sesak napas
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna, bau dan
jenisnya
f) Apakah memakai ventilasi mekanik (ventilator) atau tidak
2) Kardiovaskuler ( blood )
a) Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
b) Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan
pucat
c) Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba,
hilang timbul atau tidak teraba
d) Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya
e) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalam
CmH2O
f) Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
g) Lain – lain bila ada
3) Persyarafan ( brain )
a) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal, motorik dan
kesadaran pasien
b) Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
c) Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah proyektil
d) Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan
e) Lain – lain bila ada
4) Perkemihan ( blader )
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan
dower kateter
d) Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc / jam, bagaimana
warnanya, bagaimana baunya
5) ` Pencernaan ( bowel )
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
c) Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak,
bagaimana konsistensi,warna dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal / intergumen
a) Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas
b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat atau
hiperpigmentasi
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
lukanya
f) Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya
g) Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
frakturnya
h) Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya
c. Asesmen tingkat nyeri pasien

Lakukan asesmenrasa nyeri pasien.Bila nyeri sangat mengganggu, makasegera
lakukan menajemen nyeri yang memadai.
d. Asesmen faktor kultur psikososial

1) Tahap Denial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan
penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.
2) Tahap Anger: Pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak terkendali,
komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri.
3) Tahapan Bargaining: Pasien mulai menerima keadaan dan berusaha untuk
mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang.
4) Tahapan Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat terbuka
untuk mendapatkan data dari pasien.
5) Tahapan Acceptance:Asesmen keinginan pasien untuk istirahat/menyendiri.
e. Asesmen faktor spiritual

Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yangdapat
membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasiensedang berada di
tahapan bargaining.
1.2. Intervensi keperawatan

a. Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
b. Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
c. Lakukan “suction” bila terjadi penumpukan secret pada jalan nafas
d. Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat
e. Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan/ infeksi kornea
f. Lakukan oral hygiene
g. Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase pada daerah
penonjolan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih untuk
mencegah dekubitus
h. Lakukan manajemen nyeri yang memadai
i. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien berdoa
j. Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang
berduka
k. Ajak keluarga untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terhadap
asuhanpasien, seperti penghentian bantuan hidup (withdrawinglifesupport)
ataupenundaan bantuan hidup(withholding life support)
2. Aspek Medis
2.1 Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit
yangserius,makabeberapaintervensi medisdapat memperpanjang hiduppasien,
sebagai berikut:
a. Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yangmengalami henti
napas atau henti jantung. RJPO diindikasikanuntuk pasien yang tidak bernapas dan
tidak menunjukan tanda-tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR di rekam
medisnya.
b. Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)
Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu karenapenyakityang
berpotensi atau menyebabkan gagal napas.
c. Pemberian Nutrisi
1) Feeding Tube, Seringkali pasien sakit terminal tidak bisa mendapatkan
makanan lewat mulut langsung, sehingga perlu dilakuan pemasangan
feeding tube untuk memenuhi nutrisi pasien tersebut
2) Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk mengirim nutrisi secara
langsung ke dalam pembuluh darah, yang berguna untuk menjaga
kebutuhan nutrisi pasien.
d. Tindakan Dialisis
Tindakan dialisisdiberikan pada pasien terminal yangmengalamipenurunan
fungsi ginjal, baik yang akut maupunyangkronikdengan LFG < 15 mL/menit. Pada
keadaan ini fungsi ginjalsudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin
dalamtubuh yang disebut sebagai uremia.
e. Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih
tinggidibandingkan pasien lainnya. Infeksi berat ini paling seringditemukan pada
saluran pernapasan, salurankemih,peredarandarah, atau daerah trauma/operasi.
Infeksitersebut menyebabkanpeningkatan morbiditas dan mortalitas, pemanjangan
masaperawatan, dan pembengkakan biaya perawatan. Penyebabmeningkatnya risiko
infeksi ini bersifat multifaktorial,meliputipenurunan fungsi imun, gangguan fungsi
barrierusus,penggunaan antibiotik spektrum luas, katekolamin, penggunaanpreparat
darah, atau dari alat kesehatan yang digunakan (sepertiventilator).
Pasienmenderitapenyakit terminal denganprognose
yangburukhendaknyadiinformasikanlebihdiniuntukmenolakataumenerimabiladilaku
kanresusitasimaupun ventilator.
2.2Withdrawing life support&withholding life support

Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan
hidup(withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup (withholdinglife
support) yangdilakukan pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensifcare (IRIR
dan ROII). Keputusan withdrawing/ withholding adalahkeputusan medis dan etis
yang dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokterspesialis anestesiologi atau dokter
lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua)orang dokter lain yang ditunjuk oleh
komite medis rumah sakit.
Adapun persyaratan withdrawing life support &withholding life
supportsebagai berikut :
a. Informed Consent
Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakanpenghentian/penundaan
bantuan hidup (withdrawing/withholding lifesupport) pada seorang pasien, maka
harus mendapat persetujuankeluarga terdekat pasien.Persetujuan
penghentian/penundaan bantuanhidup oleh keluarga terdekat pasien harus diberikan
secara tertulis(written consent) dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam
FormulirPernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal yang
disimpandalam rekam medis pasien, dimanapernyataan tersebut diberikan
setelahkeluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP yang bersangkutanmengenai
beberapa hal sebagai berikut:
1) Diagnosis :
a) Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut
b) Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkan
withdrawing/withholding life support
2) Terapi yang sudah diberikan
3) Prognosis:
a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
b. Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yangjika
diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukanmemperpanjang kehidupan.
Untuk pasien ini dapat dilakukanpenghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien
yang masih sadartapi tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/paliatif
agarpasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang,sesuai kondisi pasien,harus mengevaluasi :
1) Gejala – gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernafasan
2) Faktor – faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4) Orientasi spritual pasien dan keluarga kalau perlu keterlibatan kelompok
agama
5) Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga,seperti putus
asa,penderitaan,rasa bersalah
6) Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
keluarga,lingkungan atas reaksi pasien dan keluarga tentang penyakitnya.
7) Kebutuhan akan alternatif
8) Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam cara mengatasinya.
c. Mati Batang Otak ( MBO )
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsibatang
otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO)yang ada terpenuhi,
pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBOserta semua terapi dihentikan.
Jika dipertimbangkan donasi organ,bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai
organ yang diperlukantelah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh
3(tiga)dokteryaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang
memilikikompetensi, dokter spesialis saraf dan 1(satu)dokter lain yang ditunjukoleh
komite medis rumah sakit dengan prosedur pengujian MBO sebagaiberikut :
1) Memastikanhilangnyarefleksbatangotakdanhentinafasyang menetap(ireversibel).
Yaitu:
a) Tidak ada respons terhadap cahaya
b) Tidak ada refleks kornea
c) Tidak ada refleks vestibule-okular
d) Tidak ada respon motor terhadap rangsang ade kuat pada area somatic
e) Tidak ada refleks muntahatau refleks batuk karena rangsang oleh
kateterisap yang dimasukkan kedalam trakea.
f) Tes henti nafas positif.
2) Bilateshilangnyarefleksbatangotakdinyatakanpositif, tesdiulanglagi
25menitkemudian
3) Bilatestetappositif,makapasiendinyatakanmatiwalaupunjantungmasihberdenyut,
danventilator harussegeradihentikan.
4)Pasiendinyatakanmatiketikabatangotakdinyatakanmatidanbukansewaktumayatdile
pasdari ventilator ataujantungberhentiberdenyut.
2.3 Donasi Organ

Prosedur donasi organ pasien MBO, adalah sebagai berikut:
a. Seseorang yang telah membuat testimoni donasi organ harus memberitahukan
kepada Tim RumahSakit.
b. Ventilator dan terapi diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil.
c. Khusus pada penentuan MBO untuk donor organ, ketiga dokter
yangmenyatakan MBOharustidakadasangkutpautdengantindakantransplantasi.
d. Penentuan MBO untuk donor
organhendaknyasegeradiberitahukankepadatimtransplantasidanpembedahanda
patdilaksanakansesuaikesepakatantimoperasi.
Komunikasidengantimtransplantasidilakukansedinimungkinjikaadadonor organ
daripasien yang akandinyatakan MBO.


TENTANG
RETENSI DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Menimbang :
6. bahwa untuk menjaga keparihan penyusunan berkas RM aktif, memudahkan
dalam retrieval berkas Aktif, menjaga informasi medis yang aktif dan
mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif dan Non
Aktif maka perlu adanya peretensian dan pemusnahan berkas Rekam Medis;
Mengingat :
Sakit;
Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG RETENSI DAN
PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS RUMAH
Kedua : Retensi Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit

Santa Elisabeth Batam sebagaimana tercantum pada Diktum
Pertama berguna untuk menjaga kerapihan penyusunan
berkas RM Aktif, memudahkan dalam retrieval berkas RM
aktif,menjaga informasi medis yang masih aktif dan
mengurngi beban kerja petugas dalam penanganan berkas
aktif dan non aktif.

ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

11. Para Wa-Dir
12. Personalia
13. Kepala Unit Ybs
14. Arsip

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT SANTA

ELISABETH BATAM
Menimbang :
1. bahwa untuk meningkatkan kemampuan pasien, klien, dan kelompok
masyarakat agar dapat mandiri dalam mempercepat proses penyembuhan ,
meningkatkan kesehatan, mencegah masalah-masalah kesehatan, dan
mengembakan upaya kesehatan maka perlu dibentuk Tim Promosi Kesehatan
Rumah Sakit ;
Mengingat :
Sakit;
Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM PEMBENTUKAN TIM
PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM
Kedua : Pembentukan Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit Santa

Elisabeth Batam sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.
Ketiga : Tim Promisi Kesehatan Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam

sebagaimana tercantum pada Diktum Kedua berguna untuk
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat melalui
perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku pasien rumah
sakit serta pemeliharaan lingkungan Rumah Sakit dan
termanfaatnya dengan baik semua pelayanan yang tersedia di
Rumah Sakit.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM


7. Para Wa-Dir
8. Personalia
9. Kepala Unit Ybs
10. Arsip
Lampiran
Batam
SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM PROMOSI KESEHATAN

Ketua : dr. Henny Siahaan

Sekretaris : Sriwati Malau, AMD
Koordinator Pelayanan Medis : dr. Wennas, Sp. A
Koordinator Pelayanan Keperawatan/Kebidanan : Natalia Siagian, AMKeb
Koordinator Pelayanan Penunjang Medis : Septina Yulia Damanik, AMAK
Koordinator Non Medis : Brando Tamba, AMD
Humas : Maria Oktovina Tampubolon
Anggota:
1. Eig Kristina Sitohang (Farmasi)
2. Catarina Oni, AMG (Gizi)
3. Marini Simanjuntak, AMK (Lt. II Anak)
4. Ristiany Sijabat, AMR (Radiologi)
5. Lianni Nababan (Ka. Unit Informasi)
6. Romaito Sinaga (Rekam Medis)

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE REKAM MEDIS RUMAH SAKIT SANTA

ELISABETH BATAM
Menimbang :
1. bahwa dalam upaya menungkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Santa
Elisabeth khususnya pelayanan di Rekam Medis maka perlu dibentuk suatu
Komite Rekam Medis;
2. bahwa pembentukan Komite Rekam Medis tersebut merupakan tuntutan yang
harus dipenuhi rumah sakit untuk mengetahui tingkat keberhasilan kegiatan
Rekam Medis dalam melakukan pelayanannya kepada pasien;
3. untuk itu dipandang perlu dibuat suatu surat kepetusan untuk pembentukan
Komite Rekam medi tersebut;
Mengingat :
Sakit;
Rekam Medis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ELISABETH BATAM TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE REKAM MEDIS RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM.
Kedua : Pembentukan Komite Rekam Medis RS Santa Elisabeth

Batam sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.
Ketiga : Komite Rekam Medis RS Santa Elisabeth Batam

sebagaimana tercantum pada Diktum Kedua berguna untuk
mengatur penyelenggaraan Rekam Medis sesuai dengan
standar yang berlaku di rumah sakit.

ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM


2. Para Wa-Dir
3. Personalia
4. Kepala Unit Ybs
5. Arsip
Lampiran
Batam
SUSUNAN PEMBENTUKAN TIM KOMITE REKAM MEDIS

Ketua : dr. Henny Siahaan

Sekretaris : Riofani Siregar, AMD. Perkes
Anggota :
1. dr. Jonathan Prima A
2. Eva Sufitri Siringo-ringo, S.Kep
3. Yosef Romi Eko, AMK


TENTANG
PEMBERLAKUAN EJAAN ALPHABETH RUMAH SAKIT SANTA

ELISABETH BATAM
Menimbang :
4. bahwa perlu adanya Ejaan Alphabeth di Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
untuk memudahkan dalam menyampaikan informasi/pesan di Rumah Sakit
Mengingat :
Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
EJAAN ALPHABETH RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH BATAM.
Kedua : Pemberlakuan Ejaan Alphabeth Rumah Sakit Santa Elisabeth

Batam sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
Tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pemberlakuan Ejaan Alphabeth Rumah Sakit Santa Elisabeth

Batam sebagaimana dimaksud Diktum Kedua agar
Dimaksimalkan dalam kegiatannya untuk peningkatan
kualitas Rumah Sakit.
.

ditetapkan.
Ditetapkan di BATAM

7. Para Wa-Dir
8. Personalia
9. Kepala Unit Ybs
10. Arsip
Lampiran
Nomor : 176/DIR-RSE/SK/IV/2016
Tanggal : 01 April 2016
PEMBERLAKUAN EJAAN RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM
HURUF TELEPHONY HURUF TELEPHONY

A ALFA N NOVEMBER
B BRAVO O OSCAR
C CHARLIE P PAPA
D DELTA Q QUEEN
E ECHO R ROMEO
F FOX S SIERRA
G GOLF T TANGO
H HOTEL U UNIFORM
I INDONESIA V VICTOR
J JULIET W WHISKEY
K KILO X X-RAY
L LIMA Y YANKEE/YUPITER
M MARET Z ZERO


SK Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Kedua : Kebijakan Prosedur,Pemilihan,Penetapan dan Monitoring Kontrak

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

Tembusan SK ini disampaikan kepada:

1. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian tentang asuhan pasien,

DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH BATAM

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Kedua : Kebijakan Prosedur,Pemilihan,Penetapan dan Monitoring Kontrak

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

Tembusan SK ini disampaikan kepada:

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PEMILIHAN,PENETAPAN,DAN MONITORING

1. Ada proses untuk kepemimpinan dalam pertanggungawaban dari kontrak

DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH BATAM,

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Kedua : Kebijakan Pelayanan dan Prosedur MonitoringPelaksanaan Regulasi

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

Tembusan SK ini disampaikan kepada:

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING PELAKSANAAN REGULASI

1. Pendidikan dan pengalaman direktur sesuai dengan persyaratan di dalam deskripsi

DIREKTUR RUMAH SAKIT ST. ELISABETH BATAM,

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PANITIA KESELAMATAN DAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di: Batam

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN , MARS

Tembusan disampaikan kepada Yth:

KEBIJAKAN PELAYANAN PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Ketiga : Pada pelaksanaannya, kegiatan keselamatan dan kesehatan

Keempat : Panitia Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN , MARS

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Menimbang : 1. bahwa Manajemen Risiko merupakan salah satu upaya untuk

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN , MARS

Tembusan disampaikan kepada Yth:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

2. bahwa dalam rangka meningkatkan pelaksanaan manajemen

3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN , MARS

Tembusan disampaikan kepada Yth:

PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KOMITE KEPERAWATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

Kedua : Uraian Tugas dan Wewenang Komite Keperawatan Rumah

Ketiga : Kepengurusan Komite Keperawatan ini berlaku untuk masa

Keempat : Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana

Pada tanggal 01 Februari 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM,

dr. SAHAT HAMONANGAN SIAHAAN, MARS

Tembusan Kepada yth,

1. Yayasan Fransiskanes Santa Elisabeth

SUSUNAN KEPENGURUSAN KOMITE KEPERAWATAN

1. Sub Komite Kredensial : Ardin Samosir, S.kep. NS

Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam