Lampiran

Peraturan Direktur RS Nur Hidayah Nomor

: 32/RSNH/PDNH/V/2021
Tanggal : 19 Syawal 1443 H
31 Mei 2021 M

PANDUAN KREDENSIAL STAF MEDIS

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Rumah sakit merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (high risk),
terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu
pilar pelayanan medis adalah clinical governance dimana unsur tenaga medis sangat dominan. Hal
ini membutuhkan kontrol manajerial karena menurut pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, direktur RS bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit
termasuk pekerjaan yang dilakukan oleh tenaga medis.
Keberadaan tenaga medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas
pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para tenaga medis dirumah sakit tersebut.
Kinerja tenaga medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit sehingga rumah
sakit harus menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk melindungi
pasien sekaligus melindungi tenaga medis itu sendiri. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan
perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Komite medik yang merupakan organisasi non struktural di rumah sakit memiliki tugas melakukan
kredensial untuk menjamin tata kelola klinis (clinical governance)melalui subkomite kredensial.
Model kredensial memastikan setiap tenaga medisterjaga hak kewenangan klinisnya (clinical
privilege) untuk melakukan pelayanan medis dimana hanya tenaga medis yang memenuhi syarat-
syarat sesuai standar kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yang boleh melakukan pelayanan
medis tertentu. Pengaturan kewenangan klinis tersebut dilakukan dengan mekanisme pemberian
izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the profession)dengan kewajiban memenuhi
syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan kewenangan klinis tersebut
(maintaining professionalism) sampai mekanisme pencabutan izin (expelling from the
profession).
Ada beberapa istilah yang digunakan dalam proses kredensial staf medis, antara lain:
1. Brevet: pengakuan tentang keahlian seorang dokter oleh kolegium suatu cabang ilmu kedokteran
tertentu.

1
2. Proses Kredensial (credentialing): proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seseorang
untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege)
menjalankan tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk suatu periode
tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing):proses re-evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap
dokter yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) di rumah sakit
tersebut untuk menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis
tersebut untuk periode tertentu.
3. Kewenangan Klinis (Clinical privilege): kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis
tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan
Direktur Rumah Sakit.
4. Duty of Due Care: kewajiban untuk memperhatikan dan peduli akan keselamatan pihak lain.
5. Mitra Bestari (Peer-group) : sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang memiliki kesamaan
profesi, spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang menjalani proses kredensial, dan atau
dianggap dapat menilai kompetensi untuk melakukan tindakan medis tertentu.
6. Staf/tenaga Medis : dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Melindungi keselamatan pasien melalui mekanisme kredensial dokter di Rumah Sakit Nur
Hidayah dengan jalan mengendalikan kewenangan dalam melakukan tindakan medik agar pasien
benar-benar berada ditangan seorang staf medis yang kompeten. Tujuan Khusus :
1. Memberikan panduan mekanisme kredensial dan re-kredensial bagi para dokter di rumah
sakitNur Hidayah.
2. Memberikan panduan bagi komite medis untuk menyusun jenis-jenis kewenangan klinis
(clinical privilege) bagi setiap dokter yang melakukan tindakan medis di rumah sakit sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran Indonesia.
3. Memberikan panduan kepada direktur rumah sakit Nur Hidayah untuk menerbitkan
kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap dokter untuk melakukan tindakan medis di
rumah sakit.
4. Meningkatkan profesionalitas dan akuntabilitas tenaga medis di rumah sakit
5. Meningkatkan reputasi dan kredibilitas para dokter dan rumah sakit dihadapan pasien dan
stake holder lainnya

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan kredensial staf medis meliputi:

1. Alur kredensial staf medis
Alur kredensial menjabarkan bagaimana proses kredensial staf medis di Rumah Sakit Nur
Hidayah dilaksanakan. Mulai dari pengajuan usulan kewenangan klinis hingga diterbitkannya
surat penugasan klinis oleh Direktur.
2. Masa berlakunya kewenangan klinis
Masa berlakunya kewenangan klinis menjabarkan tentang sejauh mana staf medis memiliki
kewenangan klinis. Termasuk kondisi-kondisi pencabutan kewenangan klinis oleh sebab tertentu
atau karena habis masa berlakunya.
3. Revisi kewenangan klinis/ banding
Revisi/ banding kewenangan klinis merupakan aturan yang berlaku ketika seorang staf medis
menginginkan perbaikan kewenangan klinisnya atau sebaliknya karena rumah sakit menilai ada
klarifikasi atas kewenangan klinis seorang staf tidak layak. Dalam bab ini juga dijelaskan terkait
proses rekredensial staf medis.
4. Proctoring staf medis
Proctoring menjabarkan tentang bagaimana seorang staf medis memiliki hak untuk mendapatkan
pendampingan terkait penguasaan kompetensinya. Program proctoring dapat juga dilakukan atas
rekomendasi komite medik karena pertimbangan kebutuhan untuk meningkatkan komoetensi staf
medis.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ALUR KREDENSIAL STAF MEDIS

Proses utama kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan melakukan tindakan medis
yang terinci (delination clinical privilege) bagi setiap tenaga medis yang bertumpu pada tiga tahap.
Pertama, tenaga medis melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode
self assessment (penilaian mandiri). Kedua, mitra bestari mengkaji dan memberikan rekomendasi
tindakan medis yang diajukan oleh pemohon. Ketiga, direktur rumah sakit menerbitkan surat
penugasan (clinical appointment) berdasarkan rekomendasi dari mitra bestari yang berlaku untuk
periode tertentu. Secara periodik, tenaga medisakan melalui proses rekredensial saat masa berlaku
surat penugasannya berakhir, di mana tiga proses inti tersebut akan berulang.

Tiga (3) tahapan kredensial

Tenaga medis mengajukan permohonan kewenangan klinis dengan

Mitra bestari mengkajimelampirkan
dan membuathasilself assesment
rekomendasi kewenangan klinis

irektur menerbitkan surat penugasan (clinical appointment) berdasarkan rekomendasi dari mitra bestari yang berlaku untuk periode ter

1. Tahap Pertama: Permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis

Setiap staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur RS Nur Hidayah
untuk melakukan tata laksana penyakit dan tindakan medis tertentu melalui bagian SDI (Sumber Daya
Insani). Staf medis tersebut mengisi formulir pengajuan kewenangan klinis untuk tindakan medis yang
ingin dilakukannya sesuai dengan bidang keahliannya. Staf medis tersebut memilih tindakan medis
yang dikuasainya dengan cara mencontreng (self assessment) dan menyerahkan fotocopy semua
dokumen yang dipersyaratkan kepada rumah sakit. Syarat-syarat tersebut meliputi juga kesehatan fisik
dan mental untuk melakukan tindakan medis tertentu. Setelah persyaratan dinyatakan lengkap oleh
bagian SDI maka direktur mengirimkan surat permohonan kredensial beserta seluruh berkas self
assessment dan dokumen bukti kepada komite medis untuk ditindaklanjuti.

4
2. Tahap Kedua : Verifikasi berkas staf medis
Verifikasi berkas staf medis adalah proses pemeriksaan dan pencocokan berkas permohonan staf
medis yang akan mengikuti proses kredensial sesuai daftar tilik yang diberikan oleh Bagian SDI
melalu Direktur Rumah Sakit kepada Ketua Komite Medik yang diteruskan ke Komite Sub
Kredensial. Berkas yang diperlukan pada saat verifikasi berkas adalah :
a. Ijazah;
b. Surat Tanda Registrasi (STR);
c. Sertifikat kompetensi;
d. Logbook yang berisi uraian capaian kinerja;
e. Surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah Sakit atau orientasi di unit
tertentu bagi staf medis baru;
f. Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
g. Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis
Setelah berkas staf medis dinyatakan lengkap oleh Komite Medik Sub Komite Kredensial, maka
proses kredensial dapat dilaksanakan.

3. Pembentukan dan Kajian Mitra Bestari (Peer Group)

Komite medis menugaskan Sub Komite Kredensial untuk memproses permohonan kredensial dari
direktur. Sub komite kredensial menyiapkan mitra bestari yang berjumlah sekitar 4 hingga 6 orang
sesuai dengan bidang keahlian yang akan dinilai. Mitra bestari tersebut tidak harus anggota sub komite
kredensial, tidak harus dokter rumah sakit Nur Hidayah sehingga dapat berasal dari luar rumah
sakit bila diperlukan. Para mitra bestari yang bertugas tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang
spesialisasi sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta. Misalnya bila seorang dokter mengajukan
permohonan untuk melakukan tiroidektomi maka mitra bestari yang dipilih dapat terdiri dari para
spesialis bedah umum, bedah tumor, dan spesialis THT-KL. Dengan demikian kelompok mitra bestari
tersebut dapat berbeda untuk setiap staf medis yang mengajukan permohonan kewenangan klinis.
Mitra bestari mengkaji tindakan medis yang diajukan oleh pemohon pada Formulir Pengajuan
Kewenangan Klinis terutama kompetensi dengan nilai 4A atau 4B dimana staf medis seharusnya bisa
melakukan kompetensi tersebut secara mandiri. Pengkajian setiap tindakan medis yang diajukan oleh
pemohon tersebut dilakukan secara obyektif didasarkan pada suatu buku putih (white paper). Sebuah
buku putih untuk tindakan medis tertentu yang memuat syarat-syarat kapan seorang dokter dianggap
kompeten melakukan tindakan medis tersebut. Misalnya dalam buku putih untuk melakukan
tiroidektomi seorang dokter harus menjalani pendidikan bedah dasar, pelatihan-pelatihan tertentu, dan
telah menangani sejumlah kasus tertentu dalam kurun waktu tertentu. Berdasarkan buku putih (white
paper) tersebut mitra bestari dapat merekomendasikan atau menolak permohonan tindakan medis
yang diajukan.
Selain menilai kompetensi, mitra bestari juga menilai kemampuan pemohon berdasarkan
kesehatan fisik, mental dan perilaku untuk setiap tindakan medis yang diajukan. Rumah sakit
mempersiapkan sarana dan prasarana dan panel dokter untuk melakukan uji kesehatan fisik,

5
mental dan perilaku tersebut. Selain itu juga harus dipertimbangkan tentang ketersediaan alat
kesehatan, dukungan infrastruktur yang ada di rumah sakit serta mempertimbangkan evidence based
medicine.
Pada akhir proses kredensial, mitra bestari merekomendasikan sekelompok tindakan medis
tertentu yang boleh dilakukan oleh pemohon di rumah sakit tersebut dengan menyetujui kompetensi
yang diajukan staf medis. Selanjutnya komite medik mengkaji kembali rekomendasi tersebut dan
mengadakan beberapa modifikasi bila diperlukan dan selanjutnya diserahkan kepada direktur rumah
sakit.

Kriteria pemberian rekomendasi Clinical Privilage

No Kriteria Rincian Kriteria

1 Pendidikan  Lulusan sekolah kedokteran yang
terakreditasi
 Lulusan sekolah kedokteran luar negeri yang
sudah diregistrasi
 Program pendidikan konsultan
2 Perizinan  STR
 SIP
3 Kegiatan Penjagaan  Anggota organisasi profesi
Mutu Profesi  Penilaian kompetensi sebelumnya
 Aktif dalam proses evaluasi kompetensi klinis
4 Kualifikasi Personal  Riwayat disiplin dan etika profesi
 Keanggotaan profesi yang diakui
 Sehat jasmani dan mental
 Riwayat tindakan kekerasan
 Asuransi proteksi profesi
5 Pengalaman Profesi  Praktek profesi
 Riwayat tuntutan medis / claim

4. Tahap Ketiga: Penerbitan Surat Penugasan Klinis

Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah menerbitkan Surat Penugasan Klinis (SPK) kepada staf medis
pemohon berdasarkan rekomendasi dari sub komite kredensial. Namun direktur dapat saja meminta
komite medis untuk mengkaji ulang rekomendasi tersebut bersama pihak manajemen rumah sakit bila
dianggap perlu. Surat penugasan tersebut memuat daftar Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang
dapat dilakukan olehtenaga medis pemohon. Setiap tenaga medis hanya boleh melakukan tindakan
medis yang tercantum dalam RKK-nya kecuali dalam keadaan gawat daruratdimana tidak ada tenaga
medis lain yang lebih berkompeten.
Daftar kewenangan klinis seorang staf medis dapat dimodifikasi setiap saat diperlukan. Seorang
staf medis dapat saja mengajukan tambahan kewenangan klinis yang tidak dimiliki sebelumnya
dengan mengajukan kepada direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medis akan melakukan proses
kredesial khusus untuk tindakan tersebut, dan akan memberikan rekomendasinya kepada direktur
rumah sakit. Namun sebaliknya, kewenangan klinis

6
tertentu dapat saja dicabut baik untuk sementara atau seterusnya karena alasan tertentu seperti akan
diuraikan pada bab berakhirnya kewenangan klinis.

B. MASA BERLAKUNYA KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan klinis merupakan suatu kewenangan yang dapat bertambah atau berkurang seiring
perjalanan waktu. Oleh karena itu kewenangan klinis diberikan masa berlaku dengan tujuan
pemantauan perkembangan kewenangan klinis tiap-tiap staf medis. Kewenangan klinis dapat berakhir
dalam dua kondisi, yaitu bila surat penugasan (clinical appointment / SPK) habis masa berlakunya
atau dicabut oleh direktur rumah sakit.
1. Berakhirnya kewenangan klinis karena habis masa berlakunya
Surat penugasan untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku maksimal selama tiga tahun dan
menyesuaikan masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR). Jika masa berlaku STR pemohon kurang
dari tiga tahun maka masa berlaku kewenangan klinis menyesuaikan dengan periode berlakunya. Surat
Tanda Registrasi (STR) pemohon. Pada saat SPK berakhir karena masa berlakunya berakhir maka
secara otomatis staf medis tersebut tidak memiliki kewenangan klinis apapun di rumah sakit Nur
Hidayah sehingga dilarang melakukan tindakan apapun. Jika hal ini terjadi maka akan terjadi masa
kevakuman yang tidak saja merugikan pasien namun juga staf medis dan rumah sakit itu sendiri. Oleh
karena itu, sebelum masa berlaku SPK tersebut tiba, rumah sakit harus melakukan rekredensial
terhadap staf medis yang bersangkutan. Rekredensial haruslah memperhitungkan lamanya proses
rekredensial sehingga proses rekredensial harus dimulai selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
masa berlaku SPK berakhir.

2. Berakhirnya kewenangan klinis karena dicabut kewenangan klinisnya

Bila terdapat staf medis yang setelah diterbitkan surat penugasan oleh direktur rumah sakit Nur
Hidayah ternyata dalam perjalanannya dinyatakan tidak kompeten (dalam rapat bersama antara komite
medis, KSM dan direktur) maka surat penugasan klinis staf medis tersebut gugur/tidak berlaku.
Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tersebut didasarkan pada kinerja profesi di lapangan,
misalnya staf medis tersebut terganggu

7
kesehatannya baik fisik maupun mental. Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga dapat
dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan
indisipliner dari staf medis tersebut.
Pencabutan SPK tersebut dapat beserta seluruh RKK atau hanya sebagian dari RKK. Pada
pencabutan secara keseluruhan RKK maka staf medis tersebut tidak memiliki kewenangan sama sekali
untuk melakukan tindakan sedangkan jika hanya sebagian RKK maka staf medis tersebut hanya tidak
boleh melakukan tindakan pada kewenangan yang dicabut saja. Setelah melakukan pencabutan SPK
maka direktur dapat menerbitkan surat penugasan yang baru berdasarkan RKK baru yang
direkomendasikan oleh sub komite kredensial komite medis.
Namun demikian kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila staf medis
tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf
medis diakhiri, komite medis dapat meminta sub komite peningkatan mutu profesi untuk melakukan
berbagai upaya pembinaan termasuk proctoring (pendampingan) agar kompetensi yang bersangkutan
pulih kembali. Komite medis dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit untuk pemberian
kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.

C. REVISI KEWENANGAN KLINIS

1. Revisi Kewenangan Klinis
Revisi terhadap rincian kewenangan klinis dapat dilakukan oleh staf medis setelah menerima
RKK sebagai hasil dari kredensial namun belum tiba jadwal untuk dilakukan rekredensial. Staf medis
dapat mengajukan revisi kredensial untuk menambah kewenangan klinis yang telah didapatkannya
baik melalui continuing professional development (CPD) atau proses proctoring
(pendampingan). Revisi kredensial ini hanya akan menguji kewenangan klinis yang diajukan sehingga
tidak perlu melakukan pemeriksaan terhadap seluruh RKK yang telah disetujui oleh direktur. Alur
revisi kredensial untuk menambahkan kewenangan klinis dapat dilihat pada alur berikut ini.

8
2. Rekredensial
Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensiall sebagaimana
diuraikan diatas karena seluruh informasi detail tentang seluruh kegiatan staf medis termasuk tindakan
medis selama di rumah sakit Nur Hidayah. Setiap staf medis dengan surat penugasan klinis (clinical
appointment) akan memasuki habis masa berlakunya harus mengajukan permohonan rekredensial.
Rekredensial dilakukan oleh sub komite kredensial dan bertujuan utama untuk mendukung penerbitan
ulang surat penugasan (reappointment). Hasil akhir dari proses rekredensial oleh Subkomite
kredensial adalah rekomendasi dimana rekomendasi tersebut dapat berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan dicabut; dan
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

D. PROCTORING STAF KEPERAWATAN

Proctoring atau pendampingan dapat dilakukan terhadap setiap staf medis yang
membutuhkannya. Proctoring dilakukan terhadap staf medis yang ingin memulihkan kewenangan
klinis yang telah dikurangi oleh direktur atau berkeinginan menambah kewenangan klinis yang
dimiliki. Direktur rumah sakit akan berkoordinasi dengan komite medis untuk menyelenggarakan
pembinaan profesi proctoring. Alur kegiatan proctoring dapat di lihat pada alur dibawah ini.

9
10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Beberapa dokumentasi yang harus dilakukan terkait proses kredensial antara lain:
1. Data personal file staf medis yang mencakup berkas data diri staf medis, bukti kelulusan,
sertifikat, legalitas profesi, dan lain sebagainya yang dikelola oleh bagian SDI.
2. Permohonan usulan kewenangan klinis yang diisi oleh staf medis yang ingin dilakukan
kredensialing.
3. Bukti review kewenangan klinis oleh sub komite kredensial bersama mitra bestari untuk menilai
kelayakan kompetensi staf medis.
4. Surat rekomendasi penerbitan surat penugasan klinis klinis yang dibuat oleh komite
keperawatan ditujukan kepada Direktur rumah sakit.
5. Surat penugasan klinis yang diterbitkan oleh Direktur sebagai bukti pemberlakuan kewenangan
klinis staf medis di rumah sakit.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

PERSI. 2009. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (clinical privilege) di Rumah Sakit.
Jakarta;PERSI

12
 LAMPIRAN

1. Berita Acara Kredensial

2. Penilaian Kredensial/Rekredensial
3. Laporan Hasil tes psikometrik MMPI-2
4. Surat Rekomendasi RKK
5. Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Staf Medis Nur Hidayah
6. Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Untuk Rekredensial Staf
Medis Nur Hidayah
7. Daftar Tilik Verifikasi Berkas Staf Medis Pre Kredensial
8. Lembar Pernyataan Proctoring (Pendampingan)

13
Lampiran 1

KOMITE ETIK DAN HUKUM

RS NURHIDAYAH
BERITA ACARA
No: ………………………

Pada hari ini ……….. Tanggal ...............Pukul …….. bertempat di ………….. RS Nur Hidayah, telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS NUR HIDAYAH yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua KSM terkait, atas calon anggota Kelompok Tenaga Medis
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan :
Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….

Bantul, ….., ……, ……

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

........………………..…. ….....………....……..

Penilai:
1……………………………. …………….
2. ………………………….. …………….
3. ………………………….. …………….
dst

14
Lampiran 2

SUBKOMITE KREDENSIAL
KOMITE MEDIS RS
NURHIDAYAH
PENILAIAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

Nama Calon :
……………………………………………………………………………………………………………
NIP/PTT :
…………………………………………………………………………………………………………...
Kompetensi : Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
Penilai :
…………………………………………………………………………………………………………

Asuhan Pengetahuan Ketrampilan Komunikasi Profesionalisme

Pasien Medis (Skill)
(Knowledge)

(i) (ii) (iii) (iv) (v)

Nilai
(0 s/d 100) ………… ……………… …………… …………… …………………
….... ……….. ………….. ………….. ……...........
Jumlah
(i)+(ii)+(iii)+ ………………………..………………………..……………
(iv)+(v) …………..………………………..………………………..
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv)+(v): 500 X 100 %
………………………………. %

Bantul,...................................20…
Penilai,

(..………………………………………..)
Catatan :
Range Jumlah Nilai
80-100 A
76-79 A-
73-75 B+
70-72 B
66-69 B-
63-65 C+
60-62 C
56-59 C-

15
Nilai batas lulus (NBL) ≥ 70

16
Lampiran 3

SUBKOMITE KREDENSIAL
KOMITE MEDIS RS
NURHIDAYAH
LAPORAN HASIL TES PSIKOMETRIK MMPI-2

I. Validitas / Akurasi

II. Internal Pribadi

III. Hubungan Interpersonal

IV. Kapasitas Kerja

V. Klinis

VI. Kesimpulan

17
Lampiran 4
SURAT REKOMENDASI RKK
No........................……………..
Tentang
REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM/SPESIALIS
RS NUR HIDAYAH

Menimbang :
Bahwa dalam rangka mewujudkan visi RS Nur Hidayah menjadi rumah sakit yang profesional,
dipandang perlu untuk menjamin ketersediaan tenaga medis yang kompeten di bidangnya

Mengingat:
1. UU no. 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
2. UU no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Permenkes no.755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit
4. Buku Pedoman kredensial dan kewenangan klinis di RS oleh PERSI tahun 2009
5. Buku Panduan Kredensial RS Nur Hidayah

Memperhatikan:
1. Surat no……………tanggal..................Tentang berita acara kredensial dan hasil kredensial
2. Hasil interview managemen

MENETAPKAN
Pertama : Merekomendasikan dr............................. sebagai dokter (umum/spesialis)
..............................., status .................................................................
Kedua : Dalam menjalankan tugasnya, kepada ybs diberikan rekomendasi untuk
melakukan/memberikan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi sebagaimana
terlampir dalam lampiran surat rekomendasi ini.

Bantul, ……, ….., ………

Ketua Komite Medik

......................…………….

18
Lampiran 5

FORMULIR PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE) STAF MEDIS RS NUR HIDAYAH

Nama :
Kompetensi :
Kompetensi Tambahan* :
Status Kepegawaian :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelompok Staf Medis :
Lulus Dokter Umum Tahun :
FK Universitas :
Lulus Dokter Spesialis Tahun :
FK Universitas :
Lulus Subspesialisasi Tahun :
FK Universitas :
Dengan ini mengajukan kewenangan klinis tersebut dalam lembar terlampir

Bantul, ............................................
Pemohon,

.....................................................

*Kompetensi Tambahan adalah Kompetensi yang ingin ditambahkan Staf Medis selain di
Rancangan Kewenangan Klinis yang telah ditetapkan sebelumnya.

19
Lampiran 6

FORMULIR PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE) UNTUK REKREDENSIAL STAF MEDIS
RS NUR HIDAYAH

Nama :
Kompetensi :
Kompetensi Tambahan* :
Status Kepegawaian :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelompok Staf Medis :
Lulus Dokter Umum Tahun :
FK Universitas :
Lulus Dokter Spesialis Tahun :
FK Universitas :
Lulus Subspesialisasi Tahun :
FK Universitas :
Dengan ini mengajukan kewenangan klinis tersebut dalam lembar terlampir.

Bantul, ............................................
Pemohon,

....................................................

*Kompetensi Tambahan adalah Kompetensi yang ingin ditambahkan Staf Medis selain di
Rancangan Kewenangan Klinis yang telah ditetapkan.

20
Lampiran 7

DAFTAR TILIK VERIFIKASI BERKAS STAF MEDIS

PRE KREDENSIAL

No. Berkas Kelengkapan

*Beri tanda cek list (V)

1. Formulir Pengajuan Kewenangan

Klinis

2. Ijazah Terakhir

3. Surat Tanda Registrasi (STR)

4. Sertifikat Kompetensi

5. Logbook capaian kinerja

6. Surat Keterangan Sehat

7. Surat Pernyataan Telah

Menyelesaikan Program Orientasi di
Rumah Sakit

21
Lampiran 8

LEMBAR PERNYATAAN PROCTORING (PENDAMPINGAN)

Pada hari ini ……….. Tanggal ................. Pukul …….. bertempat di ………….. RS Nur Hidayah,
telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS NUR HIDAYAH yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua KSM terkait, atas calon anggota Kelompok Tenaga Medis
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan :
Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Perlu dilakukan Proctoring (Pendampingan) pada staf medis tersebut diatas pada Kewenangan Klinis
dibawah ini :

1...................................................

2...................................................

3...................................................

4...................................................

Bantul, ….., ……, ……

Sub Komite Kredensial

Ketua Sekretaris

…….............…………..…. …………............……..

22