FORMULIR CLINICAL

PATHWAY No Dok :
KRISIS HIPERTENSI Halaman 1 Dari 4
SMF IPD
No. RM BB Kg Biaya (Rp)
Nama Pasien TB Cm
Tanggal Lahir (berdasarkan INA
Jenis Kelamin Tgl.Masuk jam CBGs kelas III)
Diagnosis Masuk RS Krisis Hipertensi Tgl.Keluar jam
Penyakit Utama Krisis Hipertensi Kode ICD : I10 Diagnosis tunggal : Kelas I : 2.708.200
Lama rawat : 7 Hari Kelas II : 2.372.300
Kelas III: 2.036.300
Penyakit Penyerta  Cephalgia  CVD Kode ICD : R51, N17.9, Diagnosis gabung : Kelas I : 3.439.500
 CKD  Sindrom E11.9, F41.9, I67.9, Kelas II : 3.012.800
 DM koroner akut I24.9 Kelas III: 2.586.100
 anxietas Rencana Rawat : 7Hari
Komplikasi - Kode ICD :
R.Rawat/Kelas :
Tindakan - Antibiotik empirik Kode ICD : Sarana Pras 11% :
- Pemberian obat simptomatik Rujukan : Ya/Tidak JasPel 44% :
Terapi/Tindakan 40%:
RS 5% :
Dietary counseling and surveillance Kode ICD : Z71.3 *Dihitung berdasarkan diagnosis tunggal
INA CBGs Kelas III

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN Biaya (Rp)
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via poli
ASESMEN AWAL Perawat Primer: Kondisi umum, Dilanjutkan dengan
KEPERAWATAN tingkat kesadaran, tanda-tanda asesmen bio-psiko-
vital, riwayat alergi, skrining gizi, sosial, spiritual dan
nyeri, status fungsional: bartel budaya
index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
2. LABORATORIUM Darah rutin
Fungsi ginjal (Ur, Cr, eGFR)
GDS
Elektrolit
Urinalisis
Tes kehamilan pada wanita usia
produktif
TOTAL
3. RADIOLOGI/ EKG 12 lead
IMAGING Rontgen thorax
 CT Scan Kepala
USG ginjal
TOTAL
4. KONSULTASI Neuro/Saraf
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow
MEDIS up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas indikasi/
emergency
b. ASESMEN Status hemodinamik Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATA Status sirkulasi perifer
N Monitoring Hasil Penunjang
Status kegawat daruratan
c. ASESMEN GIZI Menilai risiko malnutrisi Asesmen dalam waktu
Pemantauan intake makanan 48 jam.
Mengkaji data antropometri
Mengkaji data biokimia
Mengkaji Fisik/klinis terkait gizi
Mengkaji riwayat alergi makanan
d. ASESMEN Telaah Resep Dilanjutkan dengan
FARMASI Rekonsiliasi Obat (obat yang intervensi farmasi yang
pernah dan sedang dikonsumsi sesuai hasil Telaah dan
pasien) Rekonsiliasi obat
Visite 1x selama rawat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Hipertensi Krisis
MEDIS
b. DIAGNOSIS Resiko Perfusi serebral tidak efektif
KEPERAWATA Mengacu pada
N diagnosis SDKI
c. (D.0015)
d. DIAGNOSIS Sesuai dengan data
GIZI asesmen, kemungkinan
saja ada diagnosis lain
atau diagnosis berubah
selama perawatan.
7. DISCHARGE Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
PLANNING Latihan Selama Perawatan
Program pendidikan
Identifikasi kebutuhan di rumah
pasien dan keluarga
Hand Hygiene
Kualitas hidup sehat
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi
INFORMASI Rencana terapi asuhan berdasarkan
MEDIS Informed consent kebutuhan dan juga
berdasarkan Discharge
Planning
b. EDUKASI & Makanan saring atau lunak Edukasi gizi dilakukan
KONSELING saat awal masuk dan
GIZI atau pada hari ke 4
atau hari ke 5
Berhenti merokok dan edukasi diit
 c. EDUKASI Lakukan olah raga 30-60 menit 3x Pengisian formulir
KEPERAWATA seminggu informasi dan edukasi
N Kepatuhan dukungan program terintegrasi oleh pasien
pengobatan dan atau keluarga
d. EDUKASI Informasi Obat Meningkatkan
FARMASI Konseling Obat kepatuhan pasien
meminum/
menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. CAIRAN INFUS Oksigen 2-4 L/menit
IVFD RL/NaCl
b. OBAT- Hipertensi Urgensi
OBATAN Captopril 6,25mg-50mg/kali
Clonidin oral : 75-150µg/kali
Propanolol 40-80mg PO
Furosemide 20-40mg PO
Hipertensi Emergensi
Nicardipine IV
Clonidin IV
Diltiazem IV
Nitrogliserine IV
Isosorbid dinitrat IV
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI Identifikasi faktor penyebab Mengacu pada SIKI
KEPERAWATA dengan kode (I.06198)
N Monitor tingkat kesadaran,dan dan intervensi
hemodinamik pendukung perfusi
Pertahan kan posisi kepala dan serebral tidak efektif
leher hal.513 cetakan II
c. TLI GIZI Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi Bentuk makanan,
Diet Makanan Lunak atau Makanan kebutuhan zat gizi
Saring disesuaikan dengan
komorbid lain yang
dimiliki pasien
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & Review Verifikasi Monitor
Rencana Asuhan perkembangan pasien
b. KEPERAWATAN Keadekuatan aliran darah serebral Mengacu pada SLKI (
untuk menunjang fungsi otak . L.02014)

c. GIZI Monitoring asupan makan Mengacu pada IDNT

Monitoring Antropometri (Internasional Dietetic
Monitoring Biokimia & Nutrition
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Terminology)
d. FARMASI Monitoring interaksi obat
 Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Tirah baring Tahapan mobilisasi
Duduk sesuai kondisi pasien
Berdiri
Jalan
b. KEPERAWATA Pembatasan Mobilisasi pada saat
N TD tinggi dan pemantauan
hemodinamik secara berkala
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Menurunkan MAP 20-25%
Hemodinamik Stabil
b. KEPERAWATA Keadekuatan aliran darah serebral Mengacu pada SLKI Dilakukan dalam 3
N untuk menunjang fungsi otak (L.02014) shift
meningkat

c. GIZI Asupan makan > 80% Status Gizi berdasarkan

Optimalisasi status gizi antropometri,
biokimia, fisik/klinis
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas
Obat rasional hidup pasien
14. KRITERIA PULANG Terdapat perbaikan KU Status pasien/tanda
vital sesuai dengan PPK

15. RENCANA Resume Medis Pasien membawa

PULANG/ EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan Resume Medis/ Surat
PELAYANAN keadaan umum pasien Rujukan /Surat
LANJUTAN Surat lepas rawat Kontrol/Homecare saat
pulang.

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(______________________) (________________) (________________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan