Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DPJP

Menerangkan bahwa :
Nama pasien :
Tanggal lahir/usia :
No. RM :

Depok,…….…………………………..,20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai