Tabel 1

Evaluasi Kegiatan Menyusun Struktur Organisasi

No Aspek yang di nilai Dilakukan Tidak dilakukan keterangan

01 Menggambarkan kedudukan kepala

ruangan

02 Adanya posisi tim I dan II

03 Gambaran jumlah perawat pelaksana

04 Jumlah pasien yang dikelola

Nilai AktivitasPenyusunan Struktur Organisasi:

Jumlah nilaiyg dilakukanx 100%
4
Keterangan :
Dilakukan :1
Tidak dilakukan : 0
 Tabel 2
Evaluasi Kegiatan Penyusunan Daftar Dinas Ruangan MPKP

No Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak dilakukan Ket

01 Menggunakan format yang
disediakan
02 Tercantum nama-nama perawat
per Tim
03 Tergambar adanya penanggung
jawab harian

04 Susunan dinas pership, pagi, sore

dan malam
05 Jadual dibuat untuk satu bulan

Keterangan :
Dilakukan : I
Tidak dilakukan : 0

Nilai Aktivitas Penyusunan Daftar Dinas:

Jumlah nilai x 100%
5
 Tabel 3
Daftar Pasien Ruangan ASOKA (lantai 7)

No Nama Pasien Nama Dokter Nama Katim PP Pagi Sore

(DPJP) (PPJP)
  Tabel 4
Evaluasi Daftar Pasien MPKP

No Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak Dilakukan

1 Tercantum nama pasien tiap tim

2 Tercantum nama Ketua Tim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat dinas pagi, sore, malam
7 Tercantum tanggal, bulan, dan tahun

Keterangan :
Dilakukan :1 Tidak dilakukan : 0
Nilai Aktivitas Penyusunan Daftar Pasien:

Jumlah nilai yang dilakukan x 100%

6
 Tabel 5
JADWAL SUPERVISI RUANG ………………

No Tanggal Supervisor Yang Disupervisi Materi Supervisi

1 Karu Katim I Memimpin Pre conference

2 Katim I PA: Pemasangan EKG

4 Katim I PA: Pemasangan Infus