No.

Form : A/RM/172
Halaman 1 dari 2
06/08/2019 Rev.00

FORMULIR MPP
Form A : Evaluasi Awal MPP
Nama Pasien : Nama DPJP :
No. RM : Nama MPP :
Tgl. Lahir/Umur: Tgl. Masuk :
Diagnosis :

Tanggal & Waktu Catatan

1. Skrining ( beri tanda checklist √)
√□ Resiko Tinggi
√□ Perkiraan Biaya Tinggi
□ Non jaminan kesehatan / Tanpa bukti identitas / domisili luar kota
□ Penyakit Kronis / Terminal / Katastropik
□ kasus kompleks / multi diagnosis / multi tindakan
□ riwayat gangguan mental / fungsi kognitif rendah/ ABK
□ Potensial Complain Tinggi
□ isu social / krisis keluarga / terlantar / tinggal sendiri / narkoba
□ potensi LOS lebih dari 1 bulan
□ readmisi < 7 hari, dengan diagnosis yang sama / sering masuk IGD
□ riwayat gangguan mental / upaya bunuh diri
□ kebutuhan bantuan ADL (activity daily living) tinggi
□ riwayat penggunaan alat medis / alat bantu di masa lalu

2. Asesmen Pasien
√□ Kemampuan Fisik Fungsional : Parsial / Total Care
√□ Kognitif : Kooperatif / Tidak Kooperatif
√□ Tingkat pemahanam tentang kesehatan (untuk pasien dan keluarga) :
kurang / cukup / baik
√□ kemampuan dalam menerima perubahan : mampu / tidak mampu.
(kurang / cukup / baik)
√□ dukungan keluarga : ada / tidak ada. (kurang / cukup / baik)
□ terdapat riwayat penyakit yang diderita sebelumnya : ada / tidak ada
□ tingkat kecemasan pasien : rendah / biasa / tinggi
√□ tingkat pemahaman penyakit yang diderita (untuk pasien dan keluarga) :
kurang / cukup / baik
√□ penjamin pasien : BPJS / non BPJS (asuransi / pribadi)
□ perencanaan lanjutan :
 No. Form : A/RM/172
Halaman 2 dari 2
06/08/2019 Rev.00

Tanggal & Waktu Catatan

3. IDENTIFIKASI MASALAH / RISIKO / KESEMPATAN (berdasarkan hasil screening
dan assesmen pasien)

PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

1. Kebutuhan Jangka pendek

4.

2. Kebutuhan on going (kebutuhan berjalan)

3. Kebutuhan jangka panjang

Depok,
Pelaksana Manager Pelayanan Pasien