Hal 1/2

Nama :
RM.
No. RM :
3-A
Tanggal lahir :

Ruang :
FORM A
EVALUASI AWAL MPP
Tanggal / Jam :
1. SKRINING □ Pasien dengan kasus kompleks □ Pasien dengan penyakit kronis/terminal
(pasien yang dirawat memiliki lebih dan menunjukkan prognosis yang
dari tiga diagnose medis dan atau ≥ 3 kurang baik
□ dokter yang merawat) □ Pasien dengan risiko tinggi
LOS ≥ 4 hari a. Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
□ Pasien yang menggunakan Clinical b. Kemungkinan masalah financial
Pathway Terintegrasi c. Resiko complain tinggi
□ Pasien sering masuk IGD/re-admisi (pejabat/publik figure, tenaga
kurang dari satu bulan kesehatan, social ekonomi
Pasien yang membutuhkan kontinuitas tinggi,berpendidikan tinggi)
pelayanan di rumah (home care)
2. Asessmen □ Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan- Riwayat penggunaan obat, alternative.
kemampuan, kemandirian……………….. Riwayat trauma, kekerasan……………..
□ Riwayat kesehatan……………………….. Pemahaman tentang kesehatan (health
□ Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural…… literacy)……………………………….....
□ Kesehatan mental dan Harapan terhadap hasil asuhan,
□ kognitif…………… kemampuan untuk menerima
□ Lingkungan dan tempat tinggal…………. perubahan……………………………….
Tersedianya dukungan keluarga, Discharge plan………………………….
kemampuan merawat dan pemberi Perencanaan lanjutan……………………
□ asuhan......................................................... Aspek legal……………………………...
□ Finansial………………………………….. Kebutuhan lainnya………………………
Status Asuransi …………………………………………..
…………………………...
3. Identifikasi □ Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, Penurunan determinasi pasien (ketika
Masalah dan norma yang digunakan tingkat keparahan / komplikasi
□ Over/under utilization pelayanan dengan meningkat)
Kesempatan dasar panduan, norma yang digunakan Kendala keuangan ketika keparahan /
□ Ketidak patuhan pasien komplikasi meningkat
□ Edukasi kurang memadai, atau Pemulangan / rujukan yang belum
pemahamannya yang belum memadai memenuhi kriteria, atau sebaliknya
tentang proses penyakit, kondisi terkini, pemulangan / rujukan yang ditunda
daftar obat Kebutuhan lainnya
□ Kurangnya dukungan keluarga ……………………………………….......
4. Perencanaan

F.RM.3- A.00.T.10.10.19
 Hal 2/2

FORM B

CATATAN IMPLENTASI

Tanggal Nama dan

Jam Catatan Implementasi Manajer Pelayanan Pasiem
Tanda tangan
PELAKSANAAN RENCANA MPP

MONITORING

FASILITASI, KOORDINASI, KOMUNIKASI DAN KOLABORASI

ADVOKASI

HASIL PELAYANAN

TERMINASI

MPP

F.RM.3- A.00.T.10.10.19