SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN DENDA PELAYANAN DAN

PENGGUNAAN SELISIH DENDA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NomorKartu JKN KIS :
Alamat :
NomorTelp/HP :
Email :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui, memahami, dan menyetujui :
1. Melakukan pembayaran tagihan uang muka denda pelayanan kesehatan yang dihitung berdasarkan diagnose awal
di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja atau sebelum pulang
apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari melalui :
RekeningKas Negara PemberiKerjabagiPeserta PPU Penyelenggara Negara
Virtual Account PemberiKerjabagiPeserta PPU
Virtual Account Peserta PBPU danBukanPekerja
2. Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran uang muka denda pelayanan kesehatan sesuai keentuan pada
angka 1, maka pelayanan rawat inap tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.
3. Melakukan pembayaran atas selisih biaya pelayanan kesehatan berdasarkan diagnose awal dan diagnose akhir
yang diperhitungkan bersamaan dengan pembayaran tagihan iuran bulan berikutnya melalui :
1 (satu) kali tahap pembayaran
3 (tiga) kali tahap pembayaran
4. Bahwa dalam hal terdapat kelebihan pembayaran denda, Saya bersedia menerima pengembalian dana yang telah
dibayarkan (refund) melalui rekening-

Demikian Surat PernyatanTanggungJawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Palu ,……..…….2019

………………………………..