FORM A : EVALUASI AWAL MPP

Nama pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Ruangan :
Tanggal/Jam :
1. Skrinning 1. Usia <15 tahun dan >65 tahun (Px anak dan Lansia)
2. Pasien yang dirawat di IPI (ICU,NICU,ICCU,HCU)
3. Pasien umum yang biayanya >20jt (px ortho)
4. Pasien BPJS loss > 4 hari
5. Pasien BPJS dengan biaya melebihi KLAIM
6. Potensi complain tinggi
7. Pasien kasus komplek/rumit dikelola oleh 2 DPJP
atau lebih
8. Pasien dengan kemungkinan pembiayaan yang
komplek
9. Pasien dengan fungsi kognetif rendah
10. Pasien dengan penyakit kronis,terminal (Px
DM,Kanker,HT,PJK)
11. Status fungsional rendah,Kebutuhan ADL tinggi (Px
stroke)
12. Kasus yang teridentifikasi rencana pemulangannya
penting/beresiko
2. Assesmen Sudah belum Uraian Bukti RM
1. Fisik, fungsional, kognetif, RM 2
kekuatan, kemandirian
2. Riwayat Kesehatan Rm 2/RM 03
3. Perilaku psiko-spiritual-sosio- RM 3
kultural
4. Kesehatan mental kognetif RM 02
5. Tersedianya dukungan keluarga, RM 00
kemampuan merawat
6. Finansial RM 00
7. Status asuransi RM 00
8. Riwayat penggunaan obat RM 02
9. Riwayat trauma kekerasan RM 02
10. Harapan terhadap hasil asuhan RM 15
11. Discharge plan RM 16
12. Perencanaan lanjutan RM 15
13. Pemahaman tentang kesehatan RM 16
3. Identifikasi 1. Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan,norma yang
 masalah dan digunakan,ketidakpatuhan pasien :
kesempatan a. Jadwal minum obat (obat diminum tepat waktu) :
patuh tidak patuh

b. Diit pasien (makanan pasien sesuai dengan instruksi DPJP) :

patuh tidak patuh

2. Edukasi kurang memadai dan pemahamannya kurang memadai tentang

proses penyakit.kondisi terkini, daftar obat :

3. Kurangnya dukungan keluarga:

4. Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi meningkat :

5. Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria/tertunda :

6. Ketidakpatuhan pasien :

4. Perencanaan 1. Pamahmi dan pastikan diagnosis pasien,prognosis,kebutuhan

asuhan,sasaran hasil asuhan:

2. Validasi sasaran terukur dan indicator dalam kerangka waktu yang

spesifik dalam akses kepelayanan,asuhan dengan biaya efektif :

3. Tentukan/rencanakan pemberi informasi kepada pasien dan keluarga

 untuk pengambilan keputusan :

4. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan

termasuk persetujuan kemungkinan perubahan rencana :

5. Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik :

6. Perhatikan harapan pembayaran,reevaluasi perkembangan pasien,revisi

sasaran jangka pendek atau Panjang :

FORM B : CATATAN IMPLEMENTASI

Nama pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Ruangan :
TGL/ CATATAN
jam

SURAT PENGANTAR MPP

 Kepada Yth. Tim Manajemen Pelayanan Pasien

Berdasarkan hasil skrining pada pasien :

Nama :
Tangal lahir :
No. RM :
Ruang :

Perlu penanganan lebih lanjut dari pihak MPP

Terimakasih atas kerjasamanya.

Sampang,……..........................20…
Dokter jaga IGD

(…………………………………….)
Kriteria :
1. ……………………………………………..

2. ……………………………………………..

3. ………………………………………………

4. …………………………………………….

5. ………………………………………………

6. ………………………………………………

7. ………………………………………………

8…………………………………………………………..