RM. 13.

1
FORMULIR A
MANAJER PELAYANAN PASIEN
Nama pasien : Diagnosa :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :
NAMA &
TGL/HARI
TTD MPP
Catatan
I. Identifikasi Pasien/Skrining Pasien (beri tanda checklist)
o Pasien dengan risiko tinggi
o Potensi komplain tinggi : pejabat, pasien dengan tingkat pendidikan tinggi dan
pasien yang tidak kooperatif
o Pasien dengan fungsi kognitif rendah
o Kasus penyakit kronis / Terminal lebih dari 2 dokter spesialis disertai kondisi
akut, Katastropik (mendadak memburuk)
o Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial seperti
terlantar, tinggal sendiri, narkoba
o Perkiraan asuhan biaya tinggi / high cost
o Kemungkinan system pembiayaan yang komplek (2 asuransi)
o Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat / Los Memanjang
o Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau
membutuhkan kontinuitas pelayanan
o Multiple diagnosis yang membutuhkan penanganan khusus
o Pasien dengan kasus kompleks/rumit, misalnya pasien amputasi
*bila hasil skrining >2 checklist diperitmbangkan untuk dilakukan asesmen MPP
II. Assesment MPP (lingkari & isi sesuai kondisi pasien)
1. Fisik Fungsional : Partial / Total Care
2. Kognitif : Kooperatif / Tidak Kooperatif
3. Pemahaman tentang kesehatan : kurang / cukup / baik
4. Kemampuan dalam menerima perubahan: mampu / tidak mampu
5. Dukungan keluarga : ada / tidak
6. Kepatuhan Pasien : ya / tidak
7. Perencanaan Lanjutan : dirujuk ke komunitas ..............................................
8. Finansial / status asuransi : PBI / NPBI / KJS / UMUM / JR / BIAKES /
JAMPERSAL
9. Lain-lain:.....................................................................................................
III. Identifikasi Masalah Pasien (isi sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien)
1. Masalah Biaya/Penjaminan : .........................................................................
2. Masalah Dukungan Keluarga : .......................................................................
3. Masalah pemulangan/rujukan : ......................................................................
4. Masalah Pemahaman : ....................................................................................
5. Masalah Ketidakpatuhan : ..............................................................................
IV. Perencanaan MPP (lingkari sesuai kondisi pasien)
1. Lakukan koordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang penyakit dan segala permasalahannuya termasuk rencana
pemulangan pasien
2. Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan BPJS untuk menyelesaikan
masalah biaya perawatan pasien
3. Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan DPJP terkait penjamin berdasarkan
INA – CBG’s
4. ......................................................................................................................
5. ......................................................................................................................

Jombang,
Manajer Pelayanan Pasien

..................................................
NIP/NIK