KEBUTUHAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Nama Pasien : ..................................................................... No. RM.

- -
Tgl. Lahir : ..................................................................... RM. 1.7
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
DIISI OLEH DOKTER DAN KEPERAWATAN
Berilah tanda check list ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih satu sesuai dengan edukasi yang diberikan pada
pasien dan keluarga)
Nama & TTD
N Tgl/
Jenis Pendidikan Metode Evaluasi respon Edukator / Pasien /
O Jam
PPA Keluarga
1 Dokter /Dokter Spesialis ☐ Audio ☐ Tidak
☐ Diagnosa visual memahami
☐ Penjelasan penyakit (penyebab, ☐ Demonstrasi ☐ Memahami
tanda, gejala) ☐ Ceramah dan bisa
☐ Pemeriksaan penunjang ☐ Alat peraga mengulang
☐ Terapi/terapi alternatif ☐ Gambar/ ☐ Bisa
☐ Tindakan medis leaflet/poster mendemonst
☐ Prognosa / lembar rasikan
☐ Perkiraan hari rawat balik ☐ Re-edukasi
☐ Penjelasan komplikasi/resiko ☐ Konseling ☐ Re-
yang mungkin terjadi demonstrasi
☐ Edukasi pengambilan informed Tanggal ............
consent ..........................
☐ Hak dan kewajiban pasien & …………….
keluarga (second opinion, ………................
proses pelayanan, dll) ......
☐ Kondisi saat ini
……………….
☐ Konsul ke …………………….
☐ Edukasi pasien sebelum pulang ……...................
☐ Dll …………………………….. ...
……………….
……...................
...

2 Perawat/Bidan ☐ Audio ☐ Tidak

☐ Hak dan kewajiban pasien & visual memahami
keluarga ☐ Demonstrasi ☐ Memahami
☐ Perawatan luka ☐ Ceramah dan bisa
☐ Edukasi pasien sebelum pulang ☐ Alat peraga mengulang
☐ Keamanan dan efektivitas ☐ Gambar/ ☐ Bisa
penggunaan alat medis leaflet/poster mendemonst
☐ Dll …………………………….. / lembar rasikan
balik ☐ Re-edukasi
Pencegahan Penanggulangan ☐ Konseling ☐ Re-
Infeksi (PPI) demonstrasi
☐ Cuci tangan basah dan kering Tanggal………..
☐ Cara batuk dan meludah ….………………
☐ Dll …………………………….. ……...................
………………….
Kebidanan dan Neonatal …......................
☐ Perawatan bayi ……………….
☐ (IMD) dan ASI eksklusif ……...................
☐ Rawat gabung/ rooming in ...
☐ Perawatan metode kanguru ………………….
(PMK)
☐ Tanda Bahasa kehamilan,
…......................
persalinan, nifas, dan bayi baru ……………….
lahir ……...................
☐ Imunisasi ...
☐ KB
☐ Dll ……………………………