F6.

2
INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
OPERASI KATARAK

Rencana tindakan : Operasi Katarak

Tanggal : Jam
Ruang/kelas :
Penjamin :

Dokter pelaksana tindakan 

   
Pemberi informasi 
     
Penerima informasi/pemberi persetujuan * 
    
Diberikan pada tanggal 
    Jam : 
NO  JENIS INFORMASI  ISI INFORMASI  TANDA (√) 
Diagnosis (WD dan 
1   
DD)    

Dasar diagnosis  Kekeruhan pada lensa mata karena proses penuaan, infeksi, 
2  congenital, kelainan sekunder karena penyakit sistemik (misal 
Diabetes mellitus), trauma, kelainan lokalis (misal glaucoma)   
dan komplikasi pada operasi mata 
3  Tindakan kedokteran   Operasi katarak    
□ Adanya gangguan fungsi penglihatan 
4  Indikasi tindakan  □ Adanya kelainan lain ( misal glaucoma akut, uveitis 
fakolitik)   
□ Untuk menegakkan diagnosis (misal NPDR, Ablasio). 
a. Mengangkat isi lensa yang keruh dan meninggalkan 
kapsul posterior.  
5  Tata cara 
b. Penanaman lensa intra ocular (tidak dilakukan 
/dilakukan)** (bersamaan / pada minggu ke ........... )**    
setelah operasi katarak berlangsung. 
□ Memperbaiki fungsi penglihatan. 
6  Tujuan 
□ Mengatasi kelainan lain.    
□ Untuk menegakkan diagnosis. 
□ Penglihatan kurang baik / buram. 
7  Risiko 
□ Kehilangan penglihatan secara total.    
□ Kehilangan mata. 
□ Mata yang dioperasi mengalami infeksi berat atau 
kekeruhan kornea permanen. 
8  Komplikasi  □ Lepasnya lapisan saraf mata / ablasto retina. 
□ Dislokasi / malposisi lensa tanam. 
□ Peningkatan tekanan bola mata.    
□ Pembengkakan saraf mata / edema macula kistoid. 
9  Prognosis       

10  Alternatif       

 11  Lain-lain       

Dengan  ini  menyatakan bahwa saya dokter ............................................ telah menerangkan hal-hal  Tanda tangan 

dokter 
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. 
 
 
 Dengan  ini  menyatakan  bahwa  saya/keluarga  pasien  .................................................  telah  Tanda tangan 
pasien/ 
menerima  informasi  sebagaimana  diatas  yang  saya  beri  tanda/paraf  di  kolom  kanannya  serta 
keluarga 
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. 

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat 
**coret salah satu 

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 

bertanda tangan dibawah ini, saya,  

: …………………………………………………….……………………………………………….............................. Umur : 
…………th, laki-laki/perempuan* 
t : …………………………………………………….………………………………………………..............................   
…………………………………………………….……………………………………………….............................. 
n ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan …………………………...…………………………………. 
ap saya atau …………….. saya) 
: …………………………………………………….……………………………………………….............................. 
: …………..th/bln, laki-laki/perempuan* 
t : …………………………………………………….………………………………………………..............................   

memahami  perlunya  dan  manfaat  tindakan  tersebut  sebagaimana  telah  dijelaskan  dalam  tabel  pemberian  informasi  pada 
halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. 
uga  menyadari  bahwa  oleh  karena  ilmu  kedokteran  bukan  ilmu  pasti,  maka  keberhasilan  tindakan  kedokteran  bukanlah 
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Allah SWT. 
 
Malang,…………………….. Jam :………….. 

menyatakan)** Saksi I (dari RS) Saksi II (dari keluarga pasien) 

  
 
  
…………………………. ……………………………. ……………………………. 

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN 

bertanda tangan dibawah ini, saya,  

: …………………………………………………….………………………………………………..............................   
: …………th, laki-laki/perempuan* 
t : …………………………………………………….……………………………………………….............................. 
…………………………………………………….……………………………………………….............................. 
n ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan …………………………...…………………………… 
ap saya atau …………….. saya) 
: …………………………………………………….……………………………………………….............................. 
: ………......th/bln. laki-laki/perempuan* 
t : ……………………………………………………………………………………………………………………….  
…………………………………………………….………………………………………………..............................   
memahami  perlunya  dan  manfaat  tindakan  tersebut  sebagaimana  telah  dijelaskan  dalam  tabel  pemberian  informasi  pada 
halaman sebelumnya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. 
bertanggungjawab  secara  penuh  atas  segala  akibat  yang  mungkin  bisa  timbul  karena  tidak  dilakukannya  tindakan 
kedokteran tersebut. 
 
Malang,…………………….. Jam :………….. 

menyatakan)** Saksi I (dari RS) Saksi II (dari keluarga pasien) 

 
 
  
…………………………. ……………………………. ……………………………. 

*) Coret yang tidak perlu 

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat