PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran Curetage
4 Indikasi Tindakan Perdarahan
5 Tata Cara Mengerok dinding rahim dari sisa
kehamilan / kehamilan

6 Tujuan Menghentikan perdaraham

7 Resiko & komplikasi Perforasi dan kerusakan organ
Prognosis Dubia Ad Bonam

9 Alternatif & Resiko Pemberian obat uterotonika tetapi

o Pilihan perdarahan sulit berhenti.
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk Tranfusi dan pengangkatan rahim
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD) Retensio Plasenta
2 Dasar Diagnosa Plasenta tidak lahir dengan perdarahan /
tanpa perdarahan
3 Tindakan Kedokteran Manual plasenta
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Memasukan tangan ke dalam rahim
sesuai prosedur
6 Tujuan Mengeluarkan plasenta
7 Resiko & komplikasi Syok, perdaraha, plasenta tidak keluar
karena lengket
8 Prognosis Dubia Ad Bonam
9 Alternatif & Resiko Laparotomy dan Histerektomy
o Pilihan
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk  Menghentikan tindakan
menyelamatkan pasien  Merendahkan kepala
o Perluasan tindakan  Histerektomy
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran Induksi Persalinan

4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Memasang balon / memasang
misoprostol / drip oksitosin
6 Tujuan Untuk memulai persalinan
7 Resiko & komplikasi Robekan rahim / fetal distres
8 Prognosis Dubia ad bonam
9 Alternatif & Resiko
o Pilihan
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk SC segera ( Cito )
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD) Ingin memakai kontrasepsi
2 Dasar Diagnosa Post partum / post abortus
3 Tindakan Kedokteran Insersi IUD
4 Indikasi Tindakan Untuk penjarakan anak
5 Tata Cara Memasukan alat kontrasepsi
6 Tujuan Penjarakan kehamilan sementara
7 Resiko & komplikasi Translokasi IUD, Infeksi. Nyeri, syok
8 Prognosis Dubia Ad Bonam
9 Alternatif & Resiko  Pantang berkala
o Pilihan  Barier mekanis, suntik & pil
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk  Menghentikan tindakan
menyelamatkan pasien  Eksplorasi abdomen
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran Histerektomi
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Mengangkat Rahim
6 Tujuan Mengangkat penyakit di rahim
7 Resiko & komplikasi Cidera organ, terjerat ureter / saluran
kencing
8 Prognosis DUBIA
9 Alternatif & Resiko
o Pilihan
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk  Konsultasi dengan bagian bedah
menyelamatkan pasien  Transfusi
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran Seksio sesarea
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Menyayat dinding perut dan menyayat
dinding rahim
6 Tujuan Untuk Melahirkan janin
7 Resiko & komplikasi Perdaran dan cidera organ
8 Prognosis Dubia Ad Bonam
9 Alternatif & Resiko
o Pilihan
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk  Pengikatan arteri uterina
menyelamatkan pasien  B-link ligati
o Perluasan tindakan  Histerektomi
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD) Anemia Berat
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran Transfusi darah
4 Indikasi Tindakan Anemia berat
5 Tata Cara Menusuk pembuluh darah dan
memasukan darah dengan infus
6 Tujuan Mencukupkan kebutuhan HB
7 Resiko & komplikasi Reaksi alergi, reaksi transfusi, syok dan
kematian
8 Prognosis DUBIA
9 Alternatif & Resiko Memakan obat penambah darah dan
o Pilihan peningkatan gizi tetapi membutuhkan
Pengobatan/Penatalaksanaan waktu lama dan kemungkinan
membebankan jantung
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk  Penghentian transfusi
menyelamatkan pasien  Pemberian obat – obatan anti alergi
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD) Anak dirasakan cukup
2 Dasar Diagnosa Anak dirasakan cukup
3 Tindakan Kedokteran Salpingektomi ( MOW )
4 Indikasi Tindakan Anak dirasakan cukup
5 Tata Cara Memotong kedua saluran tuba &
mengikat
6 Tujuan Menghambat proses pembuahan
7 Resiko & komplikasi Permanen
8 Prognosis Dubia Ad Bonam
9 Alternatif & Resiko Pakai alat kontrasepsi lain dengan
o Pilihan kemungkinan hamil
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD) Pre eklampsia / Preterm labor
2 Dasar Diagnosa TD....... / kontraksi pada hamil pre term
3 Tindakan Kedokteran Memasang infus Sulfas Magnesicum
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Menginfuskan kuat campuran Sulfas
Magnesicum dengan cairan infus
6 Tujuan Anti kejang / Menghilangkan kontraksi
7 Resiko & komplikasi Lumpuh otot napas, henti napas sampai
kematian
8 Prognosis Dubia ad Bonam
9 Alternatif & Resiko Pada Pre Eklampsi : Pemberian obat
o Pilihan sedatif valium dengan resiko penekanan
Pengobatan/Penatalaksanaan pusat napas bayi
Pada Preterm labor : Pemberian obat
tokolitik dengan efek samping palpitasi
/ jantung berdebar
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk Injeksi Calcium Glukonas dan
menyelamatkan pasien menghentikan infus
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosa (WD&DD)
2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran Seksio sesarea

4 Indikasi Tindakan Menghilangkan nyeri
5 Tata Cara Spinal : Inj. L3-L4, Liquor +
Tiva : Inj. Melalui IV, inhalasi O2
6 Tujuan Pembedahan
7 Resiko & komplikasi Spinal : High spinal
Tiva : Aspirasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko  General anasthesy
o Pilihan  Pemasangan ETT
Pengobatan/Penatalaksanaan
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk Resusitasi
menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan
o Konsultasikan selama tindakan
o Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana Tanda tangan
diatas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ tanggal lahir____________
Laki-laki / perempuan*, Alamat _________________________________________________, dengan ini
Menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________ pada
tanggal _____________ terhadap saya / _______________ saya* bernama
_________________________,
tanggal lahir _________________ laki- laki/ perempuan*, alamat________________________________,
________________________________________________________________________ saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko
dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan yang Maha Esa.

_______________, tanggal ______________, pukul_________

Yang menyatakan* Saksi 1 Saksi 2

( ________________ ) ( ______________ ) ( _____________ )

 PROTOKOL SLEEDING SCALE

GDR DOSIS CARA PEMBERIAN

 GDR < 200 mg/dl -
 GDR 201 – 250 mg/dl 8 UI
 GDR 251 – 300 mg/dl 12 UI Sub Cutan
 GDR 301 – 350 mg/dl 16 UI
 GDR > 350 mg/dl 20 UI