TIPE-TIPE INSIDEN

No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1 Administrasi a. Proses 1 Serah terima
Klinik 2 Perjanjian
3 Daftar tunggu / antrian
4 Rujukan / konsultasi
5 Admisi
6 KRS / pulang
7 Pindah perawatan
8 Identifikasi pasien
9 Consent
10 Pembagian tugas
11 Respon terhadap kegawatdaruratan
b. Masalah 1 Tindak performance ketika dibutuhkan
/indikasi
2 Tidak lengkap / inadekuat
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien
5 Salah proses / pelayanan
2 Proses / a. Proses 1 Skrening/pencegahan/medical chek up
Prosedur Klinis 2 Diagnosis / pengkajian
3 Prosedur/pengobatan/intervensi
4 General care / management
5 Test / investigasi
6 Specimen / hasil
7 Belum dipulangkan (detention/restraint)
b. masalah 1 Tidak performance ketika dibutuhkan /
indikasi
2 Tidak lengkap / inadekuat
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien
5 Salah proses / pengobatan / prosedur
6 Salah bagian tubuh / sisi

19
No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

3 Dokumentasi a. Dokumen terkait 1 Order / permintaan

2 Chart / rekam medis / pengkajian /
konsultasi
3 Check list
4 Form / sertifikasi
5 Instruksi
/informasi/kebijakan/SPO/pedoman
6 Label / striker/indentifikasi bands/kartu
7 Surat/ email/ rekam komunikasi
8 Laporan / hasil / images
b. Masalah 1 Dokumen hilang / tak tersedia
2 Terlambat mengakses dokumen
3 Salah dokumen / salah orang
4 Tidak jelas / membingungkan/informasi
dalam dokumen tak lengkap
4 Infeksi a. Tipe organisme 1 Bakteri
nosokomial 2 Virus
3 Jamur
4 Parasit
5 Protozoa
6 Rickettsia
7 Prion (partikel protein yang toksik)
8 Organisme yang tidak teridentifikasi
b. Tipe / bagian 1 Bloodstream
infeksi 2 Bagian yang dioperasi
3 Abses
4 Pnemonia
5 Kanul IV
6 Protesis infeksi
7 Drain / tube urin
8 Jaringan lunak
5 Medikasi / a. Medikasi / cairan 1 Daftar medikasi
Cairan infus infus terkait 2 Daftar cairan infus

20
No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

21
 b. Respon 1 Peresepan
penggunaan 2 Persiapan / dispensing
medikasi/cairan 3 Pemaketan
infus 4 Pengantaran
5 Pemberian
6 Suply / pesan
7 Penyimpanan
8 Monitoring
c. Masalah 1 Salah pasien
2 Salah obat
3 Salah dosis / kekuatan / frekwensi
4 Salah formulasi / presentasi
5 Salah rute pemberian
6 Salah jumlah / kuantitas
7 Salah dispensing label / instruksi
8 Kontraindikasi
9 Salah penyimpanan
10 Ommited medicine or dose
11 Obat kadaluarsa
12 Adverse drug reaction
6 Tranfusi darah / a. Tranfusi darah / 1 Produk selular
produksi darah produk terkait 2 Faktor pembekuan
darah 3 Albumin / plasma protein
4 Imunoglobulin
b. Proses tranfusi / 1 Tes pra tranfusi
produk darah 2 Peresepan
terkait 3 Persiapan / dispensing
4 Pengantaran
5 Pemberian
6 Penyimpanan
7 Monitoring
8 Presentasi / pemekatan
9 Supply / pesan

No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

c. Masalah 1 Salah pasien
22
 2 Salah darah / produk darah
3 Salah dosis / frekuensi
4 Salah jumlah
5 Salah label dispensing / instruksi
6 Kontraindikasi
7 Salah penyimpanan
8 Dosis yang diabaikan
9 Darah kadaluarsa
10 Efek samping (adverse effect)
7 Nutrisi a. Nutrisi terkait 1 Diet umum
2 Diet khusus
b. Proses nutrisi 1 Peresepan / permintaan
2 Persiapan / manufaktur / proses memasak
3 Suply / order
4 Presentasi
5 Dispensing
6 Pengantaran
7 Pemberian
8 Penyimpanan
c. Masalah 1 Salah pasien
2 Salah diet
3 Salah jumlah
4 Salah frekwensi
5 Salah konsistensi
6 Salah penyimpanan
8 Oksigen / gas a. Oksigen/gas 1. Daftar oksigen / gas terkait
terkait
b. Proses 1 Label silinder / warna kode / index pin
penggunaan 2 Peresepan
oksigen / gas 3 Pemberian
4 Pengantaran
5 Suply / order
6 Penyimpanan

No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

c. Masalah 1 Salah pasien

23
 2 Salah gas
3 Salah flow / rate / konsentrasi
4 Salah mode pengantaran
5 Kontraindikasi
6 Salah penyimpanan
7 Gagal pemberian
8 Kontaminasi
9 Alat medis/ a. Tipe alat medis/ non 1. Daftar alat medis/ alkes (equipment
alat kesehatan medis property)
b. Masalah 1 Presentasi / pemekatan tidak baik
2 Ketidaksediaan
3 Inappropiate for task
4 Tidak bersih / tidak streril
5 Kegagalan / malfungsi
6 Dislodgement / miskoneksi/ removal
7 User error
10 Perilaku a. Perilaku 1 Tidak kooperatif
pasien/petugas/keluarg 2 Tidak pantas / sikap bermusuhan /
a pasien/pengunjung kasar
3 Beresiko / sembrono / berbahaya
4 Masalah penggunaan zat / subtance
abuse
5 Mengganggu
6 Berprasangka buruk
7 Berkeliaran / melarikan diri
8 Mencederai diri / bunuh diri
9 Tidak patuh untuk memakai APD
b. Agresi / Assault 1 Agresi verbal
2 Kekerasan fisik
3 Kekerasan sexual
4 Kekerasan terhadap mayat
5 Ancaman nyawa
11 Jatuh a. Tipe jatuh pada 1 Tersandung
pasien/petugas/keluar 2 Slip/terpeleset
ga pasien/pengunjung 3 Kolaps
4 Hilang keseimbangan

24
No TIPE INSIDEN
b. Keterlibatan saat jatuh
12 Kecelakaan a. Benturan tumpul
b. Serangan tajam /
tusukan
c. Kejadian mekanik
d. Peristiwa mekanik lain
e. Mekanisme panas
f. Ancaman pada
pernafasan
g. Paparan bahan kimia /
bahan infeksius/zat
lain
SUBTIPE INSIDEN
1 Velbed
2 Tempat tidur
3 Kursi
4 Strecher
5 Toilet
6 Peralatan terapi
7 Tangga
8 Dibawa / dibantu oleh orang lain
1 Kontak dengan benda / binatang
2 Kontak dengan orang
3 Hancur, remuk
4 Gesekan kasar
1 Cakaran, sayatan
2 Tusukan/tertusuk
3 Gisitan, sengatan
4 Serangan tajam lainnya
1 Benturan akibat ledakan bom
2 Kontak dengan mesin
1. Kebisingan yang berlebihan/diatas
nilai ambang batas
2. Terbentur/terjepit/terpukul benda
kerja/alat kerja
3. Terpercik benda kerja
1 Panas yang berlebihan
2 Dingin yang berlebihan
3 Paparan panas
1 Ancaman mekanik pernafasan
2 Tenggelam / hampir tenggelam
3 Pembatasan oksigen / kekurangan
tempat
4 Confinement to Oxygen-deficient
place
1 Keracunan bahan kimia atau zat lain
2 Bahan kimia korosif
3 Tumpahan Bahan B3/limbah B3
25
No TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
h. Mekanisme spesifik lain 1 Paparan listrik/tersengat aliran listrik
menyebabkan cedera 2 Paparan radiasi
3 Paparan suara / getaran
4 Paparan tekanan / udara
5 Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena dampak
cuaca / bencana

j. Manual handling 1. Proses/cara pengangkatan

barang/material yang tidak standard

k.Housekeeping/kebersi 1. Lantai licin

han lingkungan yang 2. Kabel listrik/telpon kurang rapi
buruk 3. Material/barang yang tertata
kurang rapi
13 Infrastruktur / a. Keterlibatan struktur 1 Daftar struktur
bangunan / /bangunan 2 Daftar bangunan
benda lain 3 Daftar mebel/sarana
yang terpasang 4. Sarana Penunjang
tetap
b. Masalah 1 Inadekuat
2 Damaged / Faulty / worn
3 Kerobohan material/bangunan
4. Kebakaran
14 Resourse/ a. Beban kerja
managemen manajemen yang
organisasi berlebihan
b. Ketersediaan tempat
tidur / pelayanan
c. SDM
d. Ketersediaan staf
e. Organisasi/tim
f. Protokol /
kebijakan/SOP/
pedoman
g. Ketersediaan /
adequacy
15 Laboratorium / a. Pengambilan
Patologi b. Transpor
c. Sorting
d. Data entry
26
e. Prosesing
f. Verifikasi/ validasi
g. Hasil

27