I. DATA PASIEN
1. Nama : .........................................................................................................
2. No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
3. Umur* : ........ tahun......bulan
a. 0-1 bulan
b. > 1 bulan – 1 tahun
c. > 1 tahun – 5 tahun
d. > 5 tahun – 15 tahun
e. > 15 tahun – 30 tahun
f. > 30 tahun – 65 tahun
g. > 65 tahun
4. Jenis kelamin* :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Penanggung biaya pasien* :
a. Pribadi _ Asuransi Swasta
b. ASKES Pemerintah
c.Perusahaan ( PT. ……………………………………….......................)
d. JAMKESMAS
6. Tanggal Masuk RS : ................................................................ Jam ……….
4. Jenis Insiden* :
a. Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
b. Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
c. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC)