SURAT PERNYATAAN JIHAD SEPADAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah yang berjihad sepadan bertetangga
dengan lokasi ………………….. ……………..atas nama ………………………….
di Nagari …………………………………… kecamatan …………………………….
yang berbatasan dengan :

Sebelah Utara dengan :

Sebelah Selatan dengan :

Sebelah Timur dengan :

Sebelah Barat dengan :

Dengan ini kami selaku sepadan lokasi tersebut memberikan pernyataan ini untu
Permohonan surat izin perusahaan …………………….……………..… sesuai dengan
pernyataan dari PEMDA setempat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang menyatakan

1. 1. ( )

2. 2. ( )

3. 3. ( )

4. 4. ( )
 Diketahui Oleh

Camat ……………………………. Wali Nagari ……………………

( ) ( )