SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum ROEMLAH/ROMLAH dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Umur : ………….. Tahun

Pekerjaan : ………………….

Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan …….

2. Nama : Umur : …………… Tahun

Pekerjaan : …………………

Alamat : RT ….. RW ….. Kelurahan

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum ROEMLAH/ROMLAH bertempat tinggal terakhir di

Jl. Jenderal Ahmad Yani BLK 14 RT 05 RW 03 Kelurahan Sempur Kecamatan Bogor Tengah, Kota Bogor ,telah Meninggal Dunia di …………………….

Dari Perkawinan dengan suami Misnan telah dilahirkan seorang anak Bernama Oesin/Osin. Dari perkawinan dengan istri Ende telah dilahirkan seorang anak Bernama

Salimihardja, Dari perkawinan antara Salimihardja dengan istri Asiah, telah dilahirkan 7 (tujuh) orang anak, yaitu :

1.
SUKMAWIJAYA (ALM)

Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………………………………………….

2.
SUKAETY

Pekerjaan : …………………… Alamat : ……………………………………………….….

3.
LISHARTUTI

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..

4.
ROSITA (ALM)

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..

5.
ENDANG

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..

6.
RIDWAN

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..

7.
ZUANSYAH (ALM)

Pekerjaan : …………………… Alamat : …………………………………………………..

Demikian kami Cicit yang masih hidup dari mendiang yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dari Mendiang ROMELAH/ROEMLAH dan selain dari pada yang

tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Bogor, ………………………..

1. Sukaety : …………………………… 1.

2. Lishartuti : …………………………… 2.

3. Endang : …………………………… 3.

4. Ridwan : …………………………… 4.

5. : …………………………… 5.

Saksi – saksi :

( ) ( )

( ) ( )

( ) ( )

( ) ( )

( ) ( )

Nomor : ……………… Tanggal …………….. Nomor : ……………… Tanggal ……………..

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

LURAH SEMPUR KETUA RW O3

___________________________ _________________________