SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

(Pasal III Ayat 2 butir c PMNA 3/97)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku ahli waris menyatakan :
Bahwa Almarhum yang telah meninggal dunia pada tanggal di
, ,
, ,
yang telah meninggal dunia pada tanggal ,, dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
Hubungan
No Nama Umur Alamat
keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Menyatakan bahwa sebagian tanah ,m2 berdasarkan salinan , yang

berlokasi di RT.009 RW. 009 Kelurahan Leuwigajah Kecamatan Cimahi Selatan dengan batasnya sebagai
berikut :

Utara : ,

Timur : ,

Selatan : ,

Barat : ,

Bahwa benar, tanah tersebut milik orang tua kami sesuai dengan salinan ,tercantum atas
nama , telah di wakafkan atas nama beliau dan keluarga tidak merasa keberatan dan tanah
tersebut tidak dalam sengketa maupun dipersengketakan baik batas maupun kepemilikan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tidak mendapat
paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan kami tidak benar sehingga terdapat permasalahan / gugatan kami
bersedia dituntut dihadapan pejabat yang berwenang dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami baik
secara perdata maupun pidana sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan pernyataan ahliwaris ini
disaksikan oleh :
Saksi-saksi : Cimahi. . . . . . . . . . . . . 2023
1. Nama : Yang Membuat Pernyataan
Umur : 1 (...................................)
Pekerjaan : 2 (...................................)
Alamat : 3 (...................................)
4 (...................................)
2. Nama : 5 (...................................)
Umur : 6 (...................................)
Pekerjaan : 7 (...................................)
Alamat : 8 (...................................)
9 (...................................)
10 (...................................)
11 (...................................)
12 (...................................)
13 (...................................)
14 (...................................)

Tanda tangan para saksi :

1. .......................................... (...............................................)

2. .......................................... (...............................................)

Mengetahui, Ketua RW. 08

Ketua NAZIR

(..........................................) (..........................................)

Kepala Keluarahan

..........................................