SURAT PERNYATAAN KEBERADAAN SUAMI / ISTRI TIDAK DIKETAHUI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Agama :

Pekerjaan :
NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa sejak saya menikah
berdasarkan Buku Nikah yang dikeluarkan KUA ……………….. Nomor:…………….
Tanggal:………………. , sampai dengan saat ini saya sudah tidak diberi nafkah baik lahir
maupun bathin oleh suami/istri saya yang bernama …………………... SELAMA………Bulan.
Keberadaan suami/istri saya sampai dengan saat ini sudah tidak diketahui lagi. Surat
Pernyataan ini dibutuhkan untuk mengurus Surat Keterangan (PM1) Kelurahan Kehilangan
Pasangan (Ghaib).

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga dan apabila Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,
Orang tua pemohon Yang membuat pernyataan

Meterai 6000

…………………………….. ………………………………

Saksi-saksi:
Mengetahui:

1………………………… (Saksi 1 Non Keluarga)
1. Ketua RT ………………………………

2. ………………………. (Saksi 2 Non Keluarga)

2. Ketua RW ………………………………

……………………………..