SURAT PERNYATAAN ANAK KANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
Agama : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : Kp. …………………RT …… RW ……
Ds ……………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
Agama : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : Kp. …………………RT …… RW ……
Ds ……………………………………….

Adalah anak kandung saya dari istri yang bernama ……………………

Dan sampai saat ini nama anak saya belum tercantum / terdaftar didalam Kartu Keluarga
saya.

Demikian surat pernyataan anak kandung ini di buat untuk diketahui dan
dipergunakan untuk melengkapi persyaratan memperbaiki Kartu Keluarga (KK)

Lebak Kepuh, …………………

KETUA RT Yang menyatakan

___________________ ___________________