SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama (Sebagai Wali Nikah) : Triyono
NIK : 3373040608820003
Tempat/Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang / 06 - 08 - 1980
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mojo RT.01/RW.02 Desa Mojo Kecamatan Ringinarum Kabupaten Kendal.
Nama Ayah Kandung : Tukimin (Almarhum)
Nama Ibu Kandung : Surini
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar-benar Kakak Kandung dan berhak menjadi wali Nikah
sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku dan hukum Islam/Fiqh atas seorang perempuan :

Nama Yang Akan Menikah : Sri Mirnawati

NIK : 3373044209950002
Tempat/Tanggal Lahir : Salatiga/ 02 – 09 - 1995
Warga Negara : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Nama Ayah Kandung : Tukimin (Almarhum)
Nama Ibu Kandung : Surini
Alamat : Ngalian RT. 02/RW.05 Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga

Hubungan nasab wali nikah terhadap calon pengantin\Yang Akan Menikah perempuan tersebut diatas adalah
Kakak Sekandung, Adapun sebab hak wali nasab tersebut berpindah karena wali nasab yaitu Tukimin sebagai ayah
kandung dari Sri Mirnawati telah meninggal dunia/mati (Surat Keterangan Kematian atas nama Tukimin terlampir).
Apabila dikemudian hari terbukti secara nyata memberi pernyataan tidak benar atau pernyataan palsu, maka
saya secara sadar selaku Yang Membuat Pernyataan Wali Nikah ini bertanggung jawab apabila terdapat
tuntutan/keberatan dari pihak-pihak manapun dan dapat dituntut sesuai ketentuan peraturan-peraturan dan hukum yang
berlaku di Indonesia, dengan tidak/tanpa melibatkan aparatur pemerintah yang menangani Surat Pernyataan Wali
Nikah ini.
Demikian Surat Pernyataan Wali Nikah ini dibuat sesuai dengan yang sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan pernikahan Sri Mirnawati di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga.

Salatiga, 23 April 2015

Yang Menyatakan Wali Nikah

Materai
6000

Triyono
Mengetahui :
Ketua RW. 02 Ketua RT. 01/RW. 02
Desa Mojo Desa Mojo

……………………. ………………………

Nomor : ................................ Nomor : ................................

Tanggal: …………………… Tanggal: ……………………
Atas Permintaan Yang Bersangkutan
Mengetahui Telah diregistrasi di Kantor Desa Mojo
Camat Ringinarum Kepala Desa Mojo
Kabupaten Kendal Kabupaten Kendal

............................................. .............................................